2012 - End of the Week Field Employee Injury Statement (Declaracion de No Accidentes al Final de la Semana de Trabajo)

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Work done on Jobs with out a JOB CLOCK / Reimbursement (Trabajo realizado en trabajos que no tienen RELOJES / Notas.)

• If applicable please write date, name and job number and time. (Si esto aplica para usted por favor escriba la fecha, nombre, número de trabajo y fecha.

  Yes

  No

  N/A

• I certify that the above information is correct, I understand that misrepresenting job information or time worked is grounds for dismissal. (Certifico que la informacion escrita en esta forma se verdadera y entiendo que al dar una informacion falsa puedo ser terminado de mi trabajo).

  Yes

  No

  N/A

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Superintendents

• Piece Rate Premium

  Yes

  No

  N/A

• Misc. Job Expense Reinburs.

  Yes

  No

  N/A

• Per Diem

  Yes

  No

  N/A

• Travel Reimbursement

  Yes

  No

  N/A

• Travel Income

  Yes

  No

  N/A

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