Audit

A. Betreft
Wat is er gebeurt?
C. Persoons gegevens

Werkzaam bij:

Naam getroffene:

Naam getuige(n):

Naam melder:

D. Omschrijf de werkzaamheden tijdens het ongeval/ incident door getroffene:

Omschrijving:

E. Bezig met/oorzaak van het letsel
bezig met

Beschrijf bezigheid

F. Oorzaken (altijd vermelden)

Omschrijf oorzaak

G. Omschrijving gebeurtenis door leidinggevende en/of getuige

Omschrijving bevinding Leiding gevende / getuige

Leidinggevende / getuige

Vul hier de verklaring

Formulier tekenen opsteller
Vul Naam in en maak handtekening en druk op Save
Gegevens hierna in te vullen door KAM Coördinator

Is er een aanvullend onderzoek nodig?

onderzoek op lokatie of telefonisch ?

Neem contact op met de opsteller van het formulier en vraag hem naar de toedracht.

Conclusie vermoedelijke oorzaak

maak een foto van de situatie en omgeving.

Verklaring getuige (n)

Verklaring lokatie verantwoordelijke

geef een omschrijving van de bouwplaats (indruk)

Conclusie vermoedelijke oorzaak

Waarom geen onderzoek

I. Voorgenomen maatregelen / besluiten

Zijn er maatregelen genomen?

Welke maatregelen / besluiten zijn genomen?

J. Nagekomen informatie over letsel of schade

Nagekomen informatie over letsel of schade

Handtekening KAM
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.