Information
-
Document Nr. MOI 2014
-
Melding ongevallen en Incidenten
-
datum gebeurtenis
-
Voer Adres, locatie, tijd en contactpersoon in.
-
Ingevuld door
A. Betreft
-
Wat is er gebeurt?
- Incident
- Bijna ongeval
- Ongeval met schade en of Letsel
- Ongeval met Letsel dat leidt tot verzuim
- Ernstig ongeval met verminking
- Ernstig ongeval met dodelijke afloop
- Ernstig ongeval met ziekenhuis opname
C. Persoons gegevens
-
Werkzaam bij:
-
Naam getroffene:
-
Naam getuige(n):
-
Naam melder:
D. Omschrijf de werkzaamheden tijdens het ongeval/ incident door getroffene:
-
Omschrijving:
E. Bezig met/oorzaak van het letsel
-
bezig met
- uitschieten bij hanteren gereedschap/materiaal
- verlies van controle over voertuig of gereedschap
- Wegschietend materiaal
- Knippen / Zagen
- vallend / bewegend voorwerp
- vallen / verstappen
- vallen van hoogte (trap dak etc)
- getroffen door voorwerp
- stoten / snijden
- verbranden
- bekneld raken
- forceren verdraaien
- stroom
- overige
-
Beschrijf bezigheid
F. Oorzaken (altijd vermelden)
-
- geen gebruik PBM
- gebruik verkeerd gereedschap
- onveilig gebruik gereedschap
- innemen onveilige houding
- werken op onveilige plaats
- werken op hoogte
- onverantwoordelijk gedrag
- onvoldoende orde en netheid
- onvoldoende verlichting
- weinig overleg/afstemming
- onvoldoende instructie
- onvol. gekwalificeerd personeel
- onjuiste planning
- anders
-
Omschrijf oorzaak
G. Omschrijving gebeurtenis door leidinggevende en/of getuige
-
Omschrijving bevinding Leiding gevende / getuige
Leidinggevende / getuige
-
Vul hier de verklaring
Formulier tekenen opsteller
-
Vul Naam in en maak handtekening en druk op Save
Gegevens hierna in te vullen door KAM Coördinator
-
Is er een aanvullend onderzoek nodig?
-
onderzoek op lokatie of telefonisch ?
-
Neem contact op met de opsteller van het formulier en vraag hem naar de toedracht.
-
Conclusie vermoedelijke oorzaak
-
maak een foto van de situatie en omgeving.
-
Verklaring getuige (n)
-
Verklaring lokatie verantwoordelijke
-
geef een omschrijving van de bouwplaats (indruk)
-
Conclusie vermoedelijke oorzaak
-
Waarom geen onderzoek
I. Voorgenomen maatregelen / besluiten
-
Zijn er maatregelen genomen?
-
Welke maatregelen / besluiten zijn genomen?
J. Nagekomen informatie over letsel of schade
-
Nagekomen informatie over letsel of schade
-
Handtekening KAM
