3A CEZinc Valleyfield

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  Address

• Nom(s) employé(s) :

• Date :

  Date

• Heure :

  Date

• Équipe :

• Département :

• Lieu :

• Tâche planifiée :

• Est-ce que j'ai la formation et/ou les connaissances pour exécuter la tache en toute sécurité?

  Yes

  No

  N/A

• Referez-vous à votre superviseur

ANALYSER:

Oui  Non* 

• Est-ce que j'ai besoin de VEPI spécifiques?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce qu’il y a des sources d’énergie à contrôler (électrique, mécanique, chimique, thermique, résiduelle, etc) ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que je dois me procurer un permis de travail (espace clos, travail à chaud, levage, pompage, etc) ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que mes outils, équipements et machineries sont appropriés à la tâche et sont-ils en bon état (incluant les douches d’urgence) ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que je peux être frappé ou coincé par un objet, un véhicule ou une charge suspendue (ligne de tir) ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que je suis exposé à une chute et/ou existe-t-il un risque de chute d’objet ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que l’état et la propreté des lieux présentent des risques pour le travail ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que je dois délimiter une zone de travail (travaux superposés, risque de projection) ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que la tâche comporte des efforts excessifs/positions contraignantes ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Est-ce que la tache peut avoir un impact négatif sur l'environnement, la collectivité (poussières, sol, etc.)

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• 11 Est-ce qu’il y a d’autres facteurs de risques à contrôler ?

  Yes

  No

  N/A

• AGIR : moyen de contrôle:

• Si l’une de vos réponses re-apparait dans les items en revue, il est probable qu’un risque ne soit pas contrôlé

• Prendre un pas de recul et réfléchir à un moyen de contrôle et inscrire en notes

• Dans l’incapacité de trouver un moyen de contrôle, adressez-vous à votre superviseur

• Au verso, dressez la liste des risques et des moyens de contrôle que vous mettrez en place avant le début des travaux

EXECUTER LA TACHE EN TOUTE SECURITE

• Est-ce que la tâche peut être exécutée en toute sécurité?

  Yes

  No

  N/A

• si vous ne pouvez pas identifier un moyen de prevention adéquat, ne commencez pas la tâche et rapportez le problème à votre superviseur

• Signature superviseur: ___________________________________________________________________________

• Jai pris connaissance du 3A complete par cet employé : ___________________________________________