670-FRM-0000 - INDUSTRIAL ERGONOMICS - ERGONOMIE INDUSTRIELLE

• Evaluator - Évaluateur

• Date of the evaluation - Date de l'évaluation

  Date

• 0010 - 70 Rotterdam. Qué

• 0020 - 95 Rotterdam. Qué

• 0032 - Hawkesbury. On

• 0100 - Montgomery, PA

• 0108 - Warehouse #2, Montgomery, PA

• 0200 - Kingsport, TN

• 0220 - Kingsport, TN Gluten Free (TN2)

• 0300 - Phoenix, AZ

• Name of the worker - Nom du travailleur

• Department - Département

• Line - Ligne

• Function - Fonction

• Sector - Secteur

• Equipment name and number- Nom et numéro de l'équipement

• Task - Tâche

• 1) Height -Grandeur

• 2) Dominant Hand / Main dominante

  Select Right -Droite Left - Gauche

  • Right -Droite
  • Left - Gauche

• 3) Gender / Sex

  Select Female - Femme Man -Homme

  • Female - Femme
  • Man -Homme

• 4) How long have you worked in your current position? / Depuis combien de temps travaillez-vous dans votre poste actuel?

  Select < 3 months - < 3 mois 3 months -1 year- 3mois -1ans 1-5 year – 1-5 ans 10+ years -Plus de 10 ans

  • < 3 months - < 3 mois
  • 3 months -1 year- 3mois -1ans
  • 1-5 year – 1-5 ans
  • 10+ years -Plus de 10 ans

• 5) How often are you mentally exhausted after work? / À quelle fréquence êtes-vous mentalement épuisé après le travail?

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• 6) How often are you physically exhausted after work? / À quelle fréquence êtes-vous physiquement épuisé après le travail?

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• 7 ) Have you ever had any pain or discomfort during the last year that you believe is related to your work? / Avez-vous déjà ressenti de la douleur ou de l'inconfort au cours de la dernière année que vous croyez liée à votre travail?

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• 8) For each body part, please indicate how often you experience pain (never, occasionally, often or always) and what you think is causing this discomfort / Pour chaque partie du corps, veuillez indiquer à quelle fréquence vous éprouvez de la douleur (jamais, parfois, souvent ou toujours) et qui cause cette inconfort.

  

• Neck / Cou

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Elbows / Coudes

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Forearms / Avant-Bras

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Wrist - Hands/ Poignet – Mains

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Thighs / Cuisses

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Ankles – Feet / Chevilles – Pieds

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Shoulders / Épaules

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Upper Back / Haut du Dos

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Lower Back / Bas du Dos

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Hips / Hanches

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Knees / Genoux

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Lower Legs / Jambes

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• Other / Autre

  Select Never -Jamais Occasionally -Parfois Often-souvent Always -Toujours

  • Never -Jamais
  • Occasionally -Parfois
  • Often-souvent
  • Always -Toujours

• What do you think is causing this discomfort / Qu'est-ce qui cause cette inconfort ?

• 9) Do you have any suggestions to improve your job tasks or additional comments? / Avez-vous des suggestions pour améliorer vos tâches ou des commentaires?

Instructions: Assess tasks that are a regular and foreseeable part of the job. For each question, determine whether the potential ergonomic risk factor is present by pressing the appropriate box and make notes of the task causing the concern in the Task Notes box and make notes of potential solutions in the Potential Fixes box (see Recommended Controls in document 670-INS-0000 for additional ideas to help mitigate the risk). Instructions: Évaluer les tâches qui sont régulière et prévisible du travail. Pour chaque question, déterminez si le facteur de risque ergonomique potentiel est présent en appuiyant la case appropriée et notez la tâche à l'origine de la préoccupation dans la case ''Notes de Tâches'' et notez les solutions potentielles dans la case ''Correctifs Potentielles'' (Voir les contrôles recommandés dans le document 670-INS-0000 pour obtenir des idées supplémentaires permettant d'atténuer le risque).

MANUAL MATERIAL HANDLING - MANUTENTION MANUELLE

• Potential Fixes / Correctifs Potentielles
  A. Eliminate lift via conveyor or slide to cart / Éliminer le levage par l'intermédiaire d'un convoyeur ou un chariot
  B. Lift assist (e.g., vacuum lift, lift table) / Aide au levage (exemple, levage par vacuum, table élévatrice)
  C. Reduce object weight / Réduire le poids de l'objet
  D. Reduce lift frequency and/or duration / Réduire la fréquence de levage et / ou la durée
  E. Other / Autre

1 ) -Lifting heavy object(s) weighing more than 25 to 30 lb

• 

• <br>

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

2--Lifting objects weighing more than 10 lb, AND more than twice per minute, AND more than 2 hours total per day.

• 

• Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

3 - Lifting objects weighing more than 10 to 15 lb above the shoulders, below the knees, or at arm’s length -Soulève des objets pesant plus de 5 à 7 KG au-dessus des épaules, sous les genoux ou à bout de bras

• 

• Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

4--Lifting or carrying objects that are too bulky, difficult to grasp or unstable/unbalanced -Soulève ou transporte des objets trop volumineux, difficiles à saisir ou instables / déséquilibrés

• 

• Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

5-Carrying objects weighing more than 25 to 30 lb

• 

• Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

6--Pushing/pulling objects using high force (> 50 lb initial force to start an object in motion OR > 25 lb sustained force to keep object in motion) -Pousse / tire des objets en utilisant une force élevée (force initiale> 23 KG pour démarrer le mouvement d'un objet OU> 11 KG de force soutenue pour garder l'objet en mouvement)

• 

• Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

AWKWARD POSTURES - POSTURES INCONFORTABLE

• Potential Fixes / Correctifs Potentielles
  
  A. Automate or mechanize the work / Automatiser ou mécaniser le travail
  B. Lower the work (e.g., ht. adjust. fixture) / Abaissez le travail
  C. Raise the worker (e.g., work platforms) / Soulevez le travailleur (par exemple, plates-formes de travail)
  D. Job rotation to minimize exposure / Rotation de l'employer pour minimiser l'exposition
  E. Other / Autre

7 -Working with the hand(s) above the head or the elbow(s) above the shoulders more than 2 hours total per day -Travail avec la (les) main (s) au-dessus de la tête ou du coude (s) au-dessus des épaules plus de 2 heures au total par jour

• 

• -Working with the hand(s) above the head or the elbow(s) above the shoulders more than 2 hours total<br>per day<br><br>-Travail avec la (les) main (s) au-dessus de la tête ou du coude (s) au-dessus des épaules plus de 2 heures au total<br>par jour

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

8

• 

• -Working with the neck bent (without support and without the ability to vary posture) more than 30° for more than 2 hours total per day<br><br>-<br>Travail avec le cou plié (sans soutien et sans la possibilité de varier la posture) plus de 30 ° pour plus de 2 heures au total par jour

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

9

• 

• -Working with the back bent forward (without support and without the ability to vary posture) more than 30° for more than 2 hours total<br>per day<br><br>-Travail avec le dos courbé vers l'avant (sans soutien et sans possibilité de varier la posture) plus de 30 ° pendant plus de 2 heures au total<br>par jour

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

10

• 

• -Squatting more than 2 hours total per day - Accroupi plus de 2 heures au total par jour.<br><br>-Travail avec le dos courbé vers l'avant (sans soutien et sans possibilité de varier la posture) plus de 30 ° pendant plus de 2 heures au total<br>par jour

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain

11

• 

• -Kneeling more than 2 hours total per day<br><br>-A genoux plus de 2 heures au total par jour

  Yes / Oui

  No / Non

  Uncertain / Incertain