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  • Date of the audit Date de l'audit

  • Auditor Auditeur

Plant / Usine

  • Name of the employee being audited Nom de l'employé audité

  • Line and Department Ligne et/ou Poste de travail

  • Equipment name and number the audit is being performed on Nom et numéro de l'équipement sur lequel l'audit est effectué



    There are two ways this audit can be conducted;

    1) PREFERABLE way; The employee actually performed Lockout Tagout on the equipment

    2) ACCEPTABLE way; The employee demonstrates exactly how he/she would perform Lockout Tagout on the equipment with his/her personal padlock and Lockout Tagout device(s) (if required) in hand; The employee follows the proper shutdown sequence (printed at the back of the procedure) and physically identify each energy sources to isolate and demonstrate how he/she would lockout each of them, not to forget step #7 (Attempt restart)

    Cet audit peut être effectué de deux façons.

    1) Façon PRÉFÉRABLE; L'employé exécute réellement le cadenassage de l'équipement.

    2) Façon ACCEPTABLE; L'employé démontre exactement comment il / elle effectuerait le cadenassage de l'équipement avec son cadenas personnel et son (ses) dispositif (s) de cadenassage (si nécessaire) en main; L'employé suit la séquence d'arrêt appropriée (imprimée à l'arrière de la procédure) et identifie physiquement chaque source d'énergie à isoler et démontrer comment il cadenasserait chacune d'elles, sans oublier l'étape 7 (tentative de redémarrage).

Type of audit / Type d'audit

  • Actual equipment Lockout Tagout Cadenassage réelle de l'équipemnent

  • Demonstration of equipment Lockout Tagout Demonstration du cadenassage de l'équipment

Lockout Tagout Procedure / Fiche de cadenassage

  • Does the worker know how to find the lockout tagout procedure that corresponds to the equipment to be locked out?<br><br>Le travailleur sait comment trouver la fiche de cadenassage qui correspond à l’équipement à cadenasser ?

  • The worker understands the lockout procedure. He/she can he explain the contents of the procedure? <br><br>Le travailleur comprend bien la fiche de cadenassage. Il est capable d’expliquer le contenu de la fiche ?

  • The worker knows the difference between the types of lockout procedures (White-Green-Blue)? <br><br>Le travailleur connait la différence entre les types de fiches de cadenassage (Blanches-Vertes-Bleues) ?

Lockout Tagout process / Opérations de cadenassage

  • The worker received the authorized LOTO training? <br><br>Le travailleur a été formé travailleur autorisé (Formation de cadenassage complète) ?

  • The worker shuts down the equipment and safely insolate every energy sources idendified on the procedure <br><br>Le travailleur arrête complétement l’équipement et installe les cadenas sur les bonnes sources d’énergie identifiées sur la fiche de cadenassage et ce, de façon sécuritaire

  • The worker ensures that the residual energy is dessipated? <br><br>Le travailleur s’assure que l’énergie résiduelle est enlevée?

  • The worker attempted to restart the equipment? <br><br>Le travailleur effectue un test de redémarrage?

  • The worker uses his/her own personal padlock? <br><br>Le travailleur utilise son cadenas personnel pour se cadenasser?

  • The identification of the worker is on his/her personal padlock and is legible? <br><br>L'identification du travailleur est sur son cadenas personnel et est lisible?

  • The worker keeps the key on him/her during the execution of the works? <br>Le travailleur conserve la clé sur lui durant l’exécution des travaux

  • Audited employee's signature Signature de l'employé audité

Lockout Tagout management / Gestion du cadenassage

  • Every energy sources are well identified on the machine? <br><br>Toutes les sources d’énergies sont bien identifiées sur la machine ?

  • Every energy sources on the machine are undamaged and functional?<br> <br>Toutes les sources d’énergie de la machine sont intactes et fonctionnelles?

  • The necessary Lockout Tagout devices are available at the lockout Tagout station?<br><br>Le matériel de cadenassage nécessaire est disponible dans les stations de cadenassage ?

  • Does the Lockout Tagout procedure match what is on the equipment?<br><br>La fiche de cadenassage correspond-elle a ce qui se trouve sur le terrain ?

  • The energy sources have the same identifications as the lockout procedure?<br><br>Les sources d'énergies possèdent les même identifications que la fiche de cadenassage?

  • Auditor's signature Signature de l'auditeur

***Follow up on the corrective measures with the worker ***Faire un suivi des correctifs à apporter avec la personne

***Email the completed audit to the plant's H&S Facilitator*** ***Envoyez l'audit complété par courrier électronique au Facilitateur SST de l'usine***

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