Analisi infortunio

• Verbale relativo a:

  Infortunio

  Incidente

  Comportamento pericoloso

• Reparto riferimento:

  Select Cavidotto Rotazionale Kio Officina pezzi speciali Magazzino materia prima tubi Magazzino caricamento tubi Ecopal Piazzale Ecopal Ufficio Resine Adesivo Magazzino materia prima Resine Magazzino prodotto finito Resine

  • Cavidotto
  • Rotazionale
  • Kio
  • Officina pezzi speciali
  • Magazzino materia prima tubi
  • Magazzino caricamento tubi
  • Ecopal
  • Piazzale Ecopal
  • Ufficio
  • Resine
  • Adesivo
  • Magazzino materia prima Resine
  • Magazzino prodotto finito Resine

• Data rilievo

  Date

• Redattore

• Presenti al sopralluogo

  Select RSSP Responsabile di Reparto Responsabile di Manutenzione Delegato del Datore di Lavoro RLS Responsabile di produzione

  • RSSP
  • Responsabile di Reparto
  • Responsabile di Manutenzione
  • Delegato del Datore di Lavoro
  • RLS
  • Responsabile di produzione

• Firma del redatore

  Sign

• Firma Delegato del Datore di Lavoro

  Sign

• Firma RSPP

  Sign

• Firms RLS

  Sign

• Firma testimone/segnalatore

  Sign

1.0 DESCRIZIONE DELL' INFORTUNIO

• Nome e cognome dell'infortunato:

• Mansione:

• Esperienza:

  Select Lavoratore con esperienza Nuovo assunto Interinale Altro

  • Lavoratore con esperienza
  • Nuovo assunto
  • Interinale
  • Altro

• Data e ora infortunio

  Date

• Gravità dell'infortunio:

  Select Grave (>40gg di prognosi) Significativo (>20 gg di prognosi e < 40gg) Rilevante (>3gg di prognosi e < 20gg) Non rilevante (<3 gg di prognosi)

  • Grave (>40gg di prognosi)
  • Significativo (>20 gg di prognosi e < 40gg)
  • Rilevante (>3gg di prognosi e < 20gg)
  • Non rilevante (<3 gg di prognosi)

• Erano presenti testimoni al momento dell 'infortunio?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• L'infortunato si é recato al pronto soccorso o sono stati chiamati i soccorsi?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Giorni di prognosi da verbale pronto soccorso:

• Dinamica:

  Select Inosservanza delle procedure di sicurezza Mancato utilizzo dei DPI (Dispositivi Protezione Individuali) Uso improprio dei carrelli elevatori Uso improprio dei carrelli elevatori Rimozione/modifica non autorizzata dei dispositivi di sicurezza o di segnalazione o di controllo Scorretto utilizzo dei macchinari e degli utensili Scorretto utilizzo/rimozione dei dispositivi di protezione Operazioni e manovre NON di propria competenza Uso di cellulare in azienda Comportamento non consono Mancato rispetto divieto di fumo Altro

  • Inosservanza delle procedure di sicurezza
  • Mancato utilizzo dei DPI (Dispositivi Protezione Individuali)
  • Uso improprio dei carrelli elevatori
  • Uso improprio dei carrelli elevatori
  • Rimozione/modifica non autorizzata dei dispositivi di sicurezza o di segnalazione o di controllo
  • Scorretto utilizzo dei macchinari e degli utensili
  • Scorretto utilizzo/rimozione dei dispositivi di protezione
  • Operazioni e manovre NON di propria competenza
  • Uso di cellulare in azienda
  • Comportamento non consono
  • Mancato rispetto divieto di fumo
  • Altro

• Descrizione dettagliata dell'accaduto:

• Fotografia del luogo dell'infortunio

  Media

• Organo del corpo interessato interessato

  Select Occhi Orecchie Volto Testa Naso Apparato respiratorio Arti superiori Arti inferiori Apparato dorso lombare Articolazioni Altro

  • Occhi
  • Orecchie
  • Volto
  • Testa
  • Naso
  • Apparato respiratorio
  • Arti superiori
  • Arti inferiori
  • Apparato dorso lombare
  • Articolazioni
  • Altro

2.0 ANALISI CAUSE

• Infortunio avvenuto:

  Select Ordinaria attività lavorativa Attività lavorativa non ordinaria Situazione di emergenza Altro

  • Ordinaria attività lavorativa
  • Attività lavorativa non ordinaria
  • Situazione di emergenza
  • Altro

• L'infortunio é imputabile:

  Select Macchina Impianto Ambiente di lavoro Comportamento

  • Macchina
  • Impianto
  • Ambiente di lavoro
  • Comportamento

• Causa primaria:

  Select Mancato uso DPI o uso improprio Mancato rispetto istruzione di lavoro Distrazione/stanchezza Dispositivi di protezione macchinario insufficienti Errata progettazione dispositivi di sicurezza Assenza di idonea segnaletica Uso improprio del macchinario Malfunzionamento dispositivi di sicurezza Altro

  • Mancato uso DPI o uso improprio
  • Mancato rispetto istruzione di lavoro
  • Distrazione/stanchezza
  • Dispositivi di protezione macchinario insufficienti
  • Errata progettazione dispositivi di sicurezza
  • Assenza di idonea segnaletica
  • Uso improprio del macchinario
  • Malfunzionamento dispositivi di sicurezza
  • Altro

• Possibili ulteriori cause:

• In quale situazione si è verificato il problema

• Ulteriori valutazioni...

3.0 ANALISI SPECIFICA

• L’infortunio è accaduto mentre l’infortunato svolgeva la sua usuale mansione?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• L'infortunato è in possesso di regolare idonietà alla mansione ?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• L'infortunato utilizzava i DPI in dotazione per l'attività che stava effettuando ?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• DPI in dotazione:

  Select Elmetto Visiera Occhiali di sicurezza Occhiali protezione ROA Otoprotettori Guanti rischio meccanico Guanti rischio chimico Guanti anticalore Indumenti alta visibilità Scarpe antinfortunistiche Indumenti anticalore DPI anticaduta DPI rischio elettrico Altro

  • Elmetto
  • Visiera
  • Occhiali di sicurezza
  • Occhiali protezione ROA
  • Otoprotettori
  • Guanti rischio meccanico
  • Guanti rischio chimico
  • Guanti anticalore
  • Indumenti alta visibilità
  • Scarpe antinfortunistiche
  • Indumenti anticalore
  • DPI anticaduta
  • DPI rischio elettrico
  • Altro

• L'infortunato era correttamente formato rispetto l'attività lavorativa che stava svolgendo?

  Yes

  No

  N/A

• È presente un macchinario/attrezzatura coinvolta?

  Si

  No

• La macchina é marcata CE?

  Yes

  No

  N/A

• Macchine e attrezzature coinvolte

• Fotografia attrezzature coinvolte

  Media

• Schema e rilievo macchinario:

  Drawing

• Il macchinario è soggetto a regolare manutenzione (compresi i presidi di sicurezza)?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• I dispositivi di sicurezza sono completi e sono entrati correttamente in funzione?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Si sono già verificati infortuni per le medesime circostanze?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• La tipologia d’infortunio era stata individuata nel documento di valutazione dei rischi?

  Yes

  No

  N/A

• Rischi specifici ed argomenti richiamati:

• Si sono ricevute visite da parte degli Organi di Vigilanza in seguito all’infortunio?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• L’infortunio ha coinvolto o poteva coinvolgere più persone?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

4.0 ANALISI NON CONFORMITA' ED AZIONI CORRETTIVE

• Sono stati effettuati dei richiami scritti in seguito all'episodio?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Si sono ricevute prescrizioni da parte degli Organi di Vigilanza in seguito all’infortunio?

  Yes

  No

  N/A

• Non è necessario aggiornare il documento di valutazione dei rischi?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Elenca eventuali azioni correttive e preventive:

• Si sono rilevate Non Conformità nell’Organizzazione della Prevenzione Aziendale che hanno provocato o contribuito a provocare l’evento?

  Select Yes No N/A

  • Yes
  • No
  • N/A

• Se sì quali?

  Select Strutture Organizzazione del lavoro Informazione/formazione/addestramento DPI Inadeguatezza dei controlli Inadeguatezza delle procedure/istruzioni di lavoro Macchine Altro

  • Strutture
  • Organizzazione del lavoro
  • Informazione/formazione/addestramento
  • DPI
  • Inadeguatezza dei controlli
  • Inadeguatezza delle procedure/istruzioni di lavoro
  • Macchine
  • Altro