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Department
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Observer's Name
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Date & Time
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Area / Location
Observation List
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Instructions
1. Informer l'employé que vous réalisez une observation
2. Observer le Poste et Renseigner chaque thème : sûr, à risque ou non applicable
3. Ajouter des photos et/ou commentaires lorsque nécessaire
4. Faire un retour au salarié et Finaliser le document
4. L'exporter et l'envoyer par mail
1. Équipements de Protection Individuelle - vérification règle d'or 1 "je porte les EPI adaptés à chaque situation"
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1.1. Tête (Charlotte, casquette coquée, casque de chantier, casque avec jugulaire si travail en hauteur), absence de port d'écharpe)
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1.2. Yeux et visage (lunettes de sécurité, sur-lunettes, écran facial, lunettes masque étanche pour la maintenance, casque en cas de soudure)
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1.3. Oreilles (bouchons d'oreille ou casque auditif)
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1.4. Mains ( gants en bon état et adaptés au risque - anti-coupure, thermique, produits chimiques...)
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1.5. Protection contre les chutes de hauteur (port du harnais avec sa longe ou système stop-chute attaché)
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1.6. Pieds (chaussures de sécurité en bon état semelle pas usée, lacets attachés)
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1.7. Corps (vêtements du travail portés, blouse jetable pour visiteur, gilets de visibilité lorsque nécessaire, absence de port de bijoux)
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1.8. Autre ÉPI non identifié précédemment et non portés ?
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Autre
Item
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Description
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• Condition
2. Ergonomie - vérification règle d'or "j'économise mon capital santé"
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2.1. Position appropriée à la réalisation de l'opération (jambes pliées, éléments à hauteur...)
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2.2 Manutention de charge (position Ok, aide d'une deuxième personne, utilisation d'une aide type diable ou monte charge...)
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2.3 Éclairage satisfaisant (salarié allume les lumières) ?
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2.4 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
3. Environnement de travail - vérification règle d'or "je range mon poste de travail pour être en sécurité" et " je suis vigilant lors de mes déplacements et respecte la circulation"
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3.1. 5S + S / rangement, nettoyage, chaque chose à sa place ?
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3.2. Risque de chuter, glisser ?
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3.3. Utilisation des rampes dans les escaliers ?
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3.4 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
4. Procédures - vérification règles d'or "je m'assure d'être formé, sensibilisé et accompagné", je me protège en consignant"
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4.1 Connait les procédures d'urgence (évacuation, déversement, ...) ?
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4.2. Consignation et/ou condamnation - LOTO réalisée (cadenas en place, attestation quand nécessaire) ?
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4.3 Conduite à une vitesse appropriée ?
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4.4 Plan de prévention réalisé si intervention entreprise extérieure et permis de travail à risque si nécessaire ?
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4.5 Sait localiser les SST, l'infirmerie et le défibrillateur ?
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4.6 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
5. Outils, équipements et produits - vérification règle d'or "je m'informe sur les produits que j'utilise et leurs dangers associés"
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5.1 Les équipements de sécurité sont en bon état (arrêt d'urgence, carter...)
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5.2 Les outils et équipements sont correctement rangés ?
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5.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
6. Environnement - vérification règle d'or "j'ai l'environnement attitude"
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6.1. Utilisation correcte des poubelles de tri des déchets ?
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6.2 Les équipements sont bien coupés lorsque non utilisés ( climatisation, chauffage...)
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6.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
7. Comportement et dernières règles d'or
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7.1 Réfléchit avant d'agir et sans précipitation ?
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7.2 Reporte Les presqu'accidents / incidents dont il est témoin et agis pour résoudre la situation à risque ? Connaissance et utilisation de La Croix HSE ?
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7.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?
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Autre à ajouter dans la liste
Item
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Description
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• Condition
Commentaires / feed-back
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