Title Page

  • Department

  • Observer's Name

  • Date & Time

  • Area / Location

Observation List

  • Instructions
    1. Informer l'employé que vous réalisez une observation
    2. Observer le Poste et Renseigner chaque thème : sûr, à risque ou non applicable
    3. Ajouter des photos et/ou commentaires lorsque nécessaire
    4. Faire un retour au salarié et Finaliser le document
    4. L'exporter et l'envoyer par mail

1. Équipements de Protection Individuelle - vérification règle d'or 1 "je porte les EPI adaptés à chaque situation"

  • 1.1. Tête (Charlotte, casquette coquée, casque de chantier, casque avec jugulaire si travail en hauteur), absence de port d'écharpe)

  • 1.2. Yeux et visage (lunettes de sécurité, sur-lunettes, écran facial, lunettes masque étanche pour la maintenance, casque en cas de soudure)

  • 1.3. Oreilles (bouchons d'oreille ou casque auditif)

  • 1.4. Mains ( gants en bon état et adaptés au risque - anti-coupure, thermique, produits chimiques...)

  • 1.5. Protection contre les chutes de hauteur (port du harnais avec sa longe ou système stop-chute attaché)

  • 1.6. Pieds (chaussures de sécurité en bon état semelle pas usée, lacets attachés)

  • 1.7. Corps (vêtements du travail portés, blouse jetable pour visiteur, gilets de visibilité lorsque nécessaire, absence de port de bijoux)

  • 1.8. Autre ÉPI non identifié précédemment et non portés ?

  • Autre

  • Item
  • Description

  • • Condition

2. Ergonomie - vérification règle d'or "j'économise mon capital santé"

  • 2.1. Position appropriée à la réalisation de l'opération (jambes pliées, éléments à hauteur...)

  • 2.2 Manutention de charge (position Ok, aide d'une deuxième personne, utilisation d'une aide type diable ou monte charge...)

  • 2.3 Éclairage satisfaisant (salarié allume les lumières) ?

  • 2.4 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

3. Environnement de travail - vérification règle d'or "je range mon poste de travail pour être en sécurité" et " je suis vigilant lors de mes déplacements et respecte la circulation"

  • 3.1. 5S + S / rangement, nettoyage, chaque chose à sa place ?

  • 3.2. Risque de chuter, glisser ?

  • 3.3. Utilisation des rampes dans les escaliers ?

  • 3.4 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

4. Procédures - vérification règles d'or "je m'assure d'être formé, sensibilisé et accompagné", je me protège en consignant"

  • 4.1 Connait les procédures d'urgence (évacuation, déversement, ...) ?

  • 4.2. Consignation et/ou condamnation - LOTO réalisée (cadenas en place, attestation quand nécessaire) ?

  • 4.3 Conduite à une vitesse appropriée ?

  • 4.4 Plan de prévention réalisé si intervention entreprise extérieure et permis de travail à risque si nécessaire ?

  • 4.5 Sait localiser les SST, l'infirmerie et le défibrillateur ?

  • 4.6 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

5. Outils, équipements et produits - vérification règle d'or "je m'informe sur les produits que j'utilise et leurs dangers associés"

  • 5.1 Les équipements de sécurité sont en bon état (arrêt d'urgence, carter...)

  • 5.2 Les outils et équipements sont correctement rangés ?

  • 5.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

6. Environnement - vérification règle d'or "j'ai l'environnement attitude"

  • 6.1. Utilisation correcte des poubelles de tri des déchets ?

  • 6.2 Les équipements sont bien coupés lorsque non utilisés ( climatisation, chauffage...)

  • 6.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

7. Comportement et dernières règles d'or

  • 7.1 Réfléchit avant d'agir et sans précipitation ?

  • 7.2 Reporte Les presqu'accidents / incidents dont il est témoin et agis pour résoudre la situation à risque ? Connaissance et utilisation de La Croix HSE ?

  • 7.3 Y'a t'il un autre thème non identifié à remonter et non respecté ?

  • Autre à ajouter dans la liste

  • Item
  • Description

  • • Condition

Commentaires / feed-back

  • Add media

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.