1. Locatie gegevens

1.1 Locatie
Maak foto van locatie:
Status locatie:
1.1.1 Gegevens beheerder

Naam Beheer:

Contactpersoon:

Adres beheerder:

Telefoon:

Emailadres:

1.1.2 Naam Erfpachtinstantie

Naam Stichting/instantie/persoon:

Contactpersoon:

Telefoon:

Emailadres:

1.1.1 Gegevens beheerder

Naam Beheer:

1.2 Gebruiksfunctie

Welke gebruiksfunctie is van toepassing op deze locatie.

1.2.1 Welke woonfunctie voor Zorg?

• bestemd voor bewoning in groepsverband; • bestemd voor het aanbieden van zorg aan ten minste vijf zorgcliënten; • in de groepszorgwoning wonen de zorgcliënten vaak in afzonderlijke wooneenheden (bestaande uit een of meer kamers), en delen daarbij een aantal gezamenlijke voorzieningen zoals verkeersruimten, de voordeur, de keuken en het sanitair met andere in de woning gelegen wooneenheden. • Bij meer dan 5 wooneenheden is de groepszorgwoning ook woonfunctie voor kamergewijze verhuur.

Onderverdeling naar zorgverlening waarvoor woonfunctie is bestemd:

-Omvang van bewaking, volledig -Doormelding naar Regionale AlarmCentrale (RAC) -Doormelding naar Zorgcentrale -Certificeren

-Omvang van bewaking, volledig -Doormelding naar Zusterpost of Particuliere AlarmCentrale (PAC) -Certificeren

Is de woning gelegen in de directe nabijheid van ten minste vier andere woningen met een soortgelijk zorgaanbod.

Er zijn geen verdere voorzieningen nodig. Advies is wel om rook- of gekoppelde rookmelders in woonkamer en verkeersruimte te plaatsen.

Gebouw:

Onderverdeling naar zorgverlening waarvoor woonfunctie is bestemd:

-Omvang van bewaking, gedeeltelijk -Doormelding naar Regionale AlarmCentrale (RAC) & Zorgcentrale -Certificeren

-Omvang van bewaking, gedeeltelijk -Doormelding naar zusterpost

Indien 24-uurs zorg -Volledige bewaking

• bestemd voor zelfstandige bewoning; • bestemd voor het aanbieden van zorg aan ten minste één zorgcliënt, al dan niet met een partner of gezin; • gelegen in de directe nabijheid van ten minste vier andere woningen met een soortgelijk zorgaanbod.

Dit betreft woonfunctie voor zorg die geen zorgclusterwoning of groepszorgwoning zijn zoals hierboven beschreven. Het gaat dus om zeer kleinschalige woonvormen voor zorg of woonvormen voor zorg met een beperkt zorgaanbod.

Omschrijf de gebruiksfunctie.

Gebruiksfunctie:

Omschrijf woonfunctie:

Geen verdere voorzieningen mbt brandmeldinstallatie nodig.

1.2.2 Bijeenkomstfunctie

-Geen verdere voorzieningen nodig.

-Volledige bewaking wanneer gebruiksoppervlakt groter is dan 200m2

Omschrijf Bijeenkomstfunctie:

Welke Logiesfunctie is van toepassing?

-Geen voorzieningen nodig.

-Volledige bewaking wanneer gebruiksoppervlakt groter is dan 250m2; -Certificering.

-Volledige bewaking wanneer hoogste vloer van gebruiksfunctie gemeten boven het meeniveau hoger is dan 1,5m; -Doormelding naar Regionale AlarmCentral; -Certificering

Welke vorm van bewaking is nodig?
1.3 Gebruiksfunctie & omgevingsvergunning

Is de gebruiksfunctie t.o.v. vorig jaar veranderd?

Omschrijf kort wat er veranderd is?

Actiehouder:

Omgevingsvergunning/gebruiksmelding.
Omgevingsvergunning:
Gaat u een gebouw gebruiken dat nachtverblijf (Niet wonen) biedt aan meer dan 10 personen? Of dagverblijf aan meer dan 10 personen jonger dan 12 jaar? Of lichamelijk of verstandelijk gehandicapten? Zoals een ziekenhuis, kinderdagverblijf, basisschool of hotel? Dan hebt u een omgevingsvergunning nodig.
Gebruiksmelding:
Voor het gebruik van bepaalde gebouwen is een gebruiksmelding voldoende. Dit zijn gebouwen met verblijf voor meer dan 50 mensen. Bijvoorbeeld middelbare scholen, kantoren, restaurants, sportaccommodaties, winkelcentra en supermarkten. Moet u een gebruiksmelding doen?
Bij twijfel raadpleeg http://www.regelhulpenvoorbedrijven.nl/RegelhulpenUI/BrandveiligheidRegelhulp

Is er een omgevingsvergunning of gebruiksmelding aanwezig?

Dient er voor deze locatie wel een omgevingsvergunning of gebruiksmelding aangevraagd te worden?

Actiehouder:

2. Contactgegevens

Onder welk cluster valt de locatie?
2.1 Contactpersonen:

Locatiemanager:

Telefoonnummer locatiemanager:

2.2 Aandachtfunctionaris:

Aandachtsfunctionarissen

Functionaris
Welk aandachtsgebied?

Naam

Telefoonnummer:

2.3 Contactpersonen W&B

Gebiedsmanager/Coördinator dienstverlening:

Telefoonnummer Gebiedsmanager/Coördinator dienstverlening:

Beheerder of contactpersoon locatie:

Telefoonnummer beheerder of contactpersoon locatie:

3. Brandmeld-/preventie-/Vlucht- & bhv-middelen

3.1 Brandmeld-/ontruimingsinstallatie

Is er volgens 1.2 Gebruiksfunctie, een brandmeld-/ontruimingsinstallatie verplicht?

Is er wel een vorm van detectie aanwezig?

Welke vorm dan wel?

Wordt onderhoud uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Wie is eigenaar van de installatie?

Wie geeft opdracht tot het uitvoeren van onderhoud?

Wie geeft geeft opdracht tot Beheer Brandmeldinstallatie?

Naar wie wordt de doormelding gedaan?

Is er een brandweer sleutelbuis aanwezig?

Hoe krijgen hulpverleningsdiensten toegang tot de locatie?

Omschrijving hoe hulpdiensten toegang krijgen.

Vrijloopdrangers aanwezig?

Drangers/kleefmagneet aanwezig?

3.2 Blusmiddelen

Brandslanghaspel aanwezig?

Wie is eigenaar van de BSH?

Is brandslanghaspel gekeurd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
Laatste keuringsdatum
Maak of voeg toe foto van keuringsstikker

Brandblussers aanwezig?

Welke blussers zijn aanwezig?

Wie is eigenaar van de blussers?

Zijn juiste blussers aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Zijn brandblussers gekeurd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
Laatste keuringsdatum
Maak of voeg toe foto van keuringsstikker

Blusdekens aanwezig?

Wie is eigenaar van de blusdekens?

Is blusdeken gekeurd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
Door wie wordt deze gecontroleerd?
Laatste controle datum
Maak foto van keuringsstikker

Geboorde put aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Wie is eigenaar van de put?

Is put gekeurd?

Laatste keuringsdatum
Maak foto van keuringsstikker

Droge blusleiding aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Wie is eigenaar van de droge blusleiding?

Is droge blusleiding gekeurd?

Laatste keuringsdatum
Maak foto van keuringsstikker
3.3 Nood-/vluchtweg verlichting

Nood-/vluchtweg verlichting aanwezig?

Wie is eigenaar van de verlichting?

Is noodverlichting aantoonbaar gecontroleerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Datum laatste controle:

Maak of voeg toe foto van keuringsstikker
3.4 BHV middelen

BHV rugzak aanwezig?

Er zijn wel BHV middelen aanwezig. Advies is om BHV rugzak samen te stellen. Dit zal een waardevolle hulpmiddel zijn bij oefeningen en calamiteiten.

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

EHBO koffers aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Wordt EHBO koffer periodiek nagekeken?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
Door wie wordt deze gecontroleerd?
Laatste controle datum
Maak foto van keuringsstikker
3.5 Aankleding

Aankleding brandwerend aantoonbaar?

Niet aantoonbare brandvertragende bekleding kan geïmpregneerd worden. Bij aanschaf nieuwe bekleding houd er rekening mee dat deze brandvertragend zijn. Betreft alleen bekleding in gemeenschappelijke ruimten. Vraag voor documenten/certificaten aan leveranciers en scan deze in!

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

4. Brandveiligheid Logboek

4.1 Logboek algemeen.

Is het logboeken brandveiligheid (Rood) ingericht?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Logboeken dienen gevuld te worden voor goede beheersbaarheid van installaties in kader van veiligheid.

Is de locatie op de hoogte van Digitaal Logboek (DiLoBo)?

Wie zorgt dat locatie opgeleid wordt door Opgeleid Persoon?
4.2 Logboek t.b.v. documenten Brandmeld-/ontruimingsinstallatie

Is er een brandmeld-/ontruimingsinstallatie aanwezig?

Is Programma van Eisen (PVE) aanwezig in DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Is Rapport van Onderhoud aanwezig in DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Zijn BBMI taken geregistreerd in DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Is onderhoudscertificaat aanwezigin DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Is inspectie certificaat aanwezig in DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Is logboek registratie bijgewerkt in DiLoBo?

Wordt deze op locatie bijgehouden?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Zijn projecteringstekeningen aanwezig in DiLoBo?

Is deze op locatie aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
4.3 Ontruimingsplannen en Vluchtwegplattegronden

Wanneer ontruimingsplan?
-De verplichting van een ontruimingsplan wordt aangestuurd door het Bouwbesluit 2012. In artikel 6.23 – Ontruimingsalarminstallatie en ontruimingsplan – lid 6 staat het volgende; Een gebruiksfunctie met een brandmeldinstallatie als bedoeld in artikel 6.20 heeft een ontruimingsplan.
-Het aanwezige ontruimingsplan dient jaarlijks geactualiseerd te worden.

Is actueel ontruimingsplan aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Zijn ontruimingsplattegronden, welke onderdeel vormen van ontruimingsplan, aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Instructiekaarten aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Evaluatie ontruimingsoefening aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Indien lijst met namen niet voorhanden is dan kan deze opgevraagd worden bij contractpartij BHV

4.4 Logboek BHV organisatie

BHV-ers geschoold?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Lijst met namen BHV-ers?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?

Indien lijst met namen niet voorhanden is dan kan deze opgevraagd worden bij contractpartij BHV.

5. Legionella

5.1 Documenten t.b.v. legionella logboek

Wie is eigenaar van de drinkwaterinstallatie?

Hebben wij te maken met wel of niet prioritaire situatie?
Als het een “gewoon” appartementencomplex is waarbij iedere appartement een eigen watermeter heeft, er geen algemene sanitaire voorzieningen, geen brandslanghaspels aanwezig zijn en enkele appartementen in gebruik zijn door cliënten van de zorginstelling, is er geen sprake van een prioritaire situatie.
Voor bepalen welke situatie er geldt zie document "Inspectiestandpunten legionellapreventie" opgesteld door Inspectie Leefomgeving en Transport.
Let op!!
In geval van een niet prioritaire situatie blijft er altijd een zorgplicht bestaan ten aanzien van Legionella preventie maatregelen.

Hebben we te maken met en prioritaire instelling?

Wordt er in kader van zorgplicht wel beheer uitgevoerd?

Geadviseerd wordt in kader van de zorgplicht om minder of niet gebruikte tappunten minimaal 1x per week te spoelen. Denk ook aan woonruimten welke langer dan week niet gebruikt worden ivm bijvoorbeeld vakantie van bewoners.

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Worden spoeltaken uitgevoerd?

Wordt temperaturen uitgevoerd

Worden beheerstaken geregistreerd?

Is er een temperatuurmeter aanwezig?

Wordt deze jaarlijks geijkt?

Is IJkrapport aanwezig in logboek?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?
Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn brandslanghaspels verzegeld?

Wie wordt actiehouder voor opdracht?
5.1.1 Beheersmaatregelen volgens beheersplan

Zijn Risico Analyse & Beheersplan aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Worden spoeltaken conform beheersplan uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Wordt temperaturen conform beheersplan uitgevoerd

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Is er een temperatuurmeter aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Wordt deze jaarlijks geijkt?

Is IJkrapport aanwezig in logboek?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?
Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Is controlerapport aanwezig?

Zijn legionella bemonsteringsanalyses aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn keerklepcontroles uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn keerklepcontrolelijsten aawezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn installatietekeningen aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?
5.1.2 Overige beheersmaatregelen

Hoe wordt de warmwatervoorziening getransporteerd?

Zijn temperatuurmeters aangebracht op aanvoer-/retourleiding en eventueel aanwezigen deelringen?

Zijn alle risicopunten goed in beeld op de locatie?

Is er behoefte aan een audit?

6. Veiligheids Checklist

6 Veiligheidschecklist

Is vluchtweg vrij van obstakels?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Sluiten deuren in brandcompartimenten en zijn deze vrij van wiggen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Voldoet de draairichting van de vluchtdeuren?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Nooduitgangen met maximaal 2 handeling te openen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn aanduidingsstikkers aangebracht op meterkasten en technische ruimten tbv algemene voorzieningen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn aanduidingsstickers op overdruk trappenhuis aangebracht?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn blusmiddelen duidelijk zichtbaar opgehangen en toegankelijk?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn blusmiddelen voldoende aanwezig?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Veilige opslag van (brand) gevaarlijke stoffen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Geen brandbare goederen in stookruimte?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Brandveilige opstelling en gebruik verbrandingstoestellen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Droog/wasruimten tbv algemeen gebruik, voorzien van zelfsluitende deuren?

Advies om deur van droog/wasmachineruimten (risicopunten) gesloten te houden of te voorzien van deurdranger. Indien deurdrangers geplaatst dienen te worden, kan contact op worden genomen met servicedesk huisvesting en Facalitair.

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Zijn natte cellen, welke worden gebruik voor opslag of waar opstelling is van apparaten, voorzien van detectie?

Zorg dat deze ruimten worden voorzien van thermische melder.

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Steekproefcontrole brandwerende doorvoeringen?

Omschrijf bevindingen:

In en rondom gebouw vrij van brandonveilige situaties?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

Noodtrappenhuis vrij van opslag?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

7. Installatie

7.1 Gebouwgebonden Installatie

Gebouwgebonden Installatie

Gebouw Installatie
Omschrijving installatie
Collectief of individueel?

Is deze NEN gekeurd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

Is onderhoud uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

Zijn leidingen welke door brandcompartimenten lopen voorzien van gecontroleerde brandkleppen?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering?

CV en/of combi, gasgestookte boilers achter een gasmeter en/of in één ruimte opgesteld met een vermogen >100 kW zijn SCIOS inspectie plichtig.

Indien van toepassing is deze gekeurd?

Document of scan toevoegen.
Wij wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

Worden filters periodiek gereinigd en/of vervangen? Advies minimaal 1 keer per jaar uitvoeren.

Wij wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering
Afbeelding installatie

Tot wie behoort de installatie?

7.2 Installatie tbv de zorg.

Installatie t.b.v. de Zorg

Installatie Zorg:

Omschrijving installatie

Tot wie behoort de installatie?

Is onderhoud uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

Is onderhoudscontract op locatie aanwezig?

Document of scan toevoegen.

Indien van toepassing is deze gekeurd?

Document of scan toevoegen.
Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering
7.3 Domotica & Telefonie

Domotica/telefonie

ZOS/Telefonie:
Omschrijving installatie
Maak opname van de installatie.

Tot wie behoort de installatie?

7.4 Camera-/inbraak bewaking

Camera-/inbraak bewaking

Inbraakbeveiliging:

Omschrijving installatie

Tot wie behoort de installatie?

Maak opname van de installatie.

Is onderhoud uitgevoerd?

Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

Is onderhoudscontract op locatie aanwezig?

Document of scan toevoegen.

Indien van toepassing is deze gekeurd?

Document of scan toevoegen.
Wie wordt actiehouder voor opdracht/uitvoering

8. Gebouw

8 Inventaris Gebouw
8.1 Keukens
8.1.1 Algemeen keuken:

Keuken voor algemeen gebruik aanwezig?

Wie is eigenaar?

Inbouw apparatuur aanwezig?

Wat is aanwezig?

Wie is eigenaar?

8.1.2 Individueel keuken

Keuken op appartementen aanwezig?

Wie is eigenaar?

Apparatuur aanwezig?

Wat is aanwezig?

Wie is eigenaar?

8.2 Opstallen

Zijn opstallen aanwezig

Opstal
Foto van opstal(len)

Omschrijving opstal:

Wie is eigenaar?

8.3 Energiemeters

Stadsverwarmingsmeter aanwezig?

Collectief of individueel?

Elektrameter aanwezig?

Collectief of individueel?

Watermeter aanwezig?

Collectief of individueel?

Gasmeter aanwezig?

Collectief of individueel?

Collectieve meterstanden, niet slimme meters, doorgeven aan Combinedtraders.

Dienen er op locatie, volgens overzicht Combinedtraders, ook individuele meters opgenomen te worden?

Actiehouder voor opnemen van individuele meters?

9. Conditiescore bouw- & installatieonderdelen

9.1 Onderhoudsstatus van het gebouw in- & exterieur.

1=Zeer Goed (Incidentele geringe gebreken)
2=Goed (Incidentele beginnende veroudering)
3=Redelijk (Plaatselijk zichtbare veroudering. Functievervulling van bouw- en installatiedelen niet in gevaar)
4=Matig (Functievervulling van bouw- en installatiedelen incidenteel in gevaar)
5=Slecht (De veroudering is onomkeerbaar)
6=Zeer slecht (Technisch rijp voor sloop)

Is locatie een eigendomslocatie?

9.1.1 Interieur
Badkamer
Toilet
Binnentrappen
Binnenkozijnen
Wandafwerking
Schilderwerk
Keuken (excl. apparatuur)
Vloerafwerking
Plafondafwerking
9.1.2 Exterieur
Goten
Hemelwaterafvoer
Dakramen
Dakafwerking
Gevelafwerking
Buitenkozijnen
Dakkapel
Buitenschilderwerk
9.1.3 Overige
Speeltoestellen
Tuinonderhoud
Terreinafwerking
Inbraakveiligheid

10. Afspraken en actiepunten

Omschrijving:

Afspraak/actie nr:

Add media
Actiehouder:
Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things, workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.