BORANG KEMALANGAN RAMP OCCUPATIONAL SAFETY & HEATH

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• LAPORAN KEMALANGAN PERGI /BALIK KERJA.

• LAPORAN KEMALANGAN DI TEMPAT KERJA

• KEMALANGAN NYARIS DI TEMPAT KERJA

• Sila isi laporan ini di mana yang berkenaan.Gunakan lampiran jika ruang yang disediakan tidak mencukupi.Anda perlu mengisi laporan ini dengan jujur dan ikhlas keterangan yang diberikan akan membantu Jawatankuasa mengambil langkah-langkah pencegahan bagi mengelakan kemalangan tersebut daripada berlaku di masa hadapan yang serupa daripada berulang.Laporan yang telah siap diisi hendaklah dikemukakan kepada Pejabat Unit Keselamatan dan Kesihatan Ramp Occupational Safety & Heath(ROSH).

STATUS PELAPOR (Sila tanda diruang yang disediakan)

• Individu yang terlibat secara langsung

• Saksi kemalangan/kejadian kurang selamat

• Penyelia/Ketua Jabatan

• Lain-lain sila nyatakan :

BUTIRAN PELAPOR

• Nama

• No.Kad Pengenalan :

• Taraf Perkidmatan :

  Tetap

  Kontrak

• Jawatan :

  Manager

  D.E

  Team Leader

  Ramp Agent

• No.Pekerja :

• Siapakah yang membenarkan /mengarahkan tugas/kerja tersebut :

  D.E

  Team Leader

  Lain-lain

BUTIR-BUTUR KEMALANGAN / KEMALANGAN NYARIS

• Tarikh Kemalangan

  Date

• Masa Kemalangan

• Tempat berlaku kemalangan :

• Terangkan secara ringkas berkenaan kerja/tugas/prosedur kerja yang dijalankan dimana kemalangan/kecederaan ini berlaku:

• No.Rujukan Laporan Polis :

• Hari bertugas yang keberapa berlakunya kemalangan tersebut?

  1

  2

  3

  4

  Lain-lain

KEMALANGAN NYARIS (saksi kemalangan nyaris)

• Nyatakan nama kemungkinan mangsa kemalangan dan kecederaan yang akan di

• Nyatakan kemungkinan kerosakan dan kemusnahan harta benda/peralatan yang akan dialami sekiranya kemalangan tersebut berlaku.

PENGAWASAN KESELAMATAN

• Adakah tugas/kerja ini di bawah penyeliaan atau disedia oleh seseorang semasa kemalangan ini berlaku.

  Yes

  No

  N/A

• Adakah penerangan/taklimat berkenaan keselamatan telah diberikan sebelum tugas/kerja dijalankan?

  Yes

  No

  N/A

• Adakah pakaian perlindungan/peralatan keselamatan yang disediakan mencukupi dan digunakan semasa kemalangan.

  Yes

  No

  N/A

LAIN-LAIN / ULASAN

• Lain-lain pekara yang perlu dilaporkan,gambaran atau peta lakar di tempat kejadian.

  Drawing

PENGAKUAN

• Tandatangan pelapor

  Sign

• Select date

  Date

• Tandatangan Ketua Jabatan/Majikan Berkenaan:

  Sign