Página de título
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Sitio donde se ha realizado
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
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Parte 1- Detalles de la actividad
Parte 2- Identificación de los riesgos
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Atrapamiento
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Golpe
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Ruido
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Caída mismo nivel/distinto nivel
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Quemadura
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Atropello
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Corte
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Inflamación
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Choque
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Otro
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Fotografia
Parte 3- Equipos de protección personal a utilizar
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Casco de seguridad
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Lente de seguridad
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Protector auditivo
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Zapato de seguridad
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Chaleco reflectante
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Guante de seguridad
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Careta facial
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Pechera criogénica
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Arnés de seguridad
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Otro
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Fotografia
Parte 4- Equipo de apoyo para realizar el trabajo
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Gas patrón
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Traspaleta
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Gatas hidráulica
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Tecle
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Herramientas eléctricas
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Herramientas neumáticas
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Herramientas manuales
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Accesorios GLP (V/V, mangueras)
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Escalera/Andamio
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Otro
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Fotografias
Parte 5- Lista del personal que realiza la tarea
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¿Puedo realizar la actividad?
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Nombre/Apellido
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Firma
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Nombre/Apellido
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Firma
Parte 6- Aprobación
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Nombre/Apellido/Cargo
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Firma
