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Data e ora
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Nome e Cognome Preposto incaricato
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Luogo
In conformità con quanto disposto dall’art. 19 del D. Lgs. 81/08, in data odierna è stata effettuata la seguente attività di vigilanza:
Ambienti di lavoro
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Accessibilità percorsi di transito
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Accessibilità uscite di emergenza
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Corretto deposito materiali
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Illuminazione delle postazioni di lavoro
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Tutta la segnaletica orizzontale e verticale risulta presente e leggibile
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Adeguate condizioni di ordine e pulizie di tutti gli ambienti
Attrezzature
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Corretto utilizzo delle attrezzature da parte dei lavoratori
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Presenza e corretto funzionamento dei sistemi di sicurezza
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Corretta manutenzione di macchine e attrezzature
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Libretti uso e manutenzione macchine e attrezzature presenti
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Targhe CE e dati tecnici sulle macchine presenti e leggibili
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Nessuna modifica sostanziale delle attrezzature e macchine
Sostanze chimiche
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Corretto utilizzo delle sostanze chimiche da parte dei lavoratori
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Corretto stoccaggio delle sostanze chimiche
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Assenza di fumi polveri vapori
DPI
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Corretto utilizzo dei DPI da parte dei lavoratori
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Tutti i DPi risultano adeguati, non logori o danneggiati
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Tutti i DPI vengono correttamente riposti in armadietto o sotto custiodia
Formazione ed idoneità
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I lavoratori impiegati nell'attività sono informati e formati in base a quanto previsto dal D.Lgs 81/2008 art. 36 e 37.
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Tutti i lavoratori impiegati risultano correttamente addestrati
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I lavoratori impiegati nell'attività sono sono idonei alla mansione come da certificato di idoneità rilasciato dal Medico Competente ancora in corso di validità
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Le limitazioni comunicate dal medico del lavoro vengono correttamente applicate
Presidi primo soccorso e antincendio
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Risultano correttamente apposte le planimetrie di emergenza e/o presenti le procedure di emergenza
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Tutti gli estintori previsti sono: accessibili, integri, correttamente segnalati e sottoposti a manutenzione
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La cassetta di primo soccorso risulta presente, segnalata e contenente tutti i presidi previsti dal d.m. 388/03
A seguito di verifica ho dovuto sospendere l'attività lavorativa in quanto ho rilevato non conformità relative alla sicurezza in base a quanto previsto dal D.LGS 81/2008?
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In caso di risposta affermativa precisare quale è stata la motivazione allegando se possibile anche foto. Esempi di comportamenti pericolosi: utilizzo di macchine e attrezzature da parte di personale non autorizzato, guida irresponsabile dei mezzi, carichi non movimentati correttamente, uso di fiamme libere o calore in zone vietate, lavori effettuati senza utilizzo di DPI, assenza di addetti alle emergenze, personale sconosciuto presente, uso di sostenze chimiche in aree vietate, rimozione dispositivi di sicurezza dalle macchine
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Ho dovuto sospendere l'attività lavorativa?
- Sì, l'attività è stata sospesa
- No, l'attività risulta in sicurezza
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Firma del Preposto incaricato
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Eventuali note: