Checklist Onzelfstandige bewoning

• Audit Title

• Document No.

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

Algemeen

• Adres controle

• Datum controle:

  Date

• Tijdstip controle:

  Date

Binnentreden

• Vrijwillig toegelaten?

  Yes

  No

  N/A

• Gelegitimeerd?

  Yes

  No

  N/A

• Doel van controle medegedeeld?

  Yes

  No

  N/A

• Machtiging tot binnentreden zonder toestemming van de bewoner gebruikt?

  Yes

  No

  N/A

• Foto legitimatie bewoner die ons heeft binnen gelaten

  Media

Huisvestingswet artikel 30 lid 1 sub c

• Is er sprake van onzelfstandige bewoning?

  Off

  On

• Is er een onttrekkingsvergunning afgegeven

  Off

  On

• Is er een onttrekkingsvergunning aangevraagd?

  Off

  On

Aangetroffen personen

• Aantal aanwezigen personen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Aantal bewoners?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Aantal bezoekers?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20

• Bewoner 1

  Media

• Bewoner 2

  Media

• Bewoner 3

  Media

• Bewoner 4

  Media

• Bewoner 5

  Media

• Bewoner 6

  Media

Verblijfsruimte 1

• Soort verblijfsruimte?

  Bedruimte

  Wooneenheid

  Gezamenlijke verblijfsruimte

• Aantal slaapplaatsen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8

• Slaapplaatsen in gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Soort slaapplaats?

  Select Eenpersoonsbed Eenpersoonsmatras Tweepersoonsbed Tweepersoonsmatras Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras Eenpersoonshoogslaper Tweepersoonshoogslaper

  • Eenpersoonsbed
  • Eenpersoonsmatras
  • Tweepersoonsbed
  • Tweepersoonsmatras
  • Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen
  • Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras
  • Eenpersoonshoogslaper
  • Tweepersoonshoogslaper

• Wie slapen er?

• Bijzonderheden inrichting?

• Foto's verblijfsruimte 1:

  Media

Verblijfsruimte 2

• Soort verblijfsruimte?

  Bedruimte

  Wooneenheid

  Gezamenlijke verblijfsruimte

• Aantal slaapplaatsen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8

• Slaapplaatsen in gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Soort slaapplaats?

  Select Eenpersoonsbed Eenpersoonsmatras Tweepersoonsbed Tweepersoonsmatras Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras Eenpersoonshoogslaper Tweepersoonshoogslaper

  • Eenpersoonsbed
  • Eenpersoonsmatras
  • Tweepersoonsbed
  • Tweepersoonsmatras
  • Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen
  • Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras
  • Eenpersoonshoogslaper
  • Tweepersoonshoogslaper

• Wie slapen er?

• Bijzonderheden inrichting?

• Foto's verblijfsruimte 2:

  Media

Verblijfsruimte 3

• Soort verblijfsruimte?

  Bedruimte

  Wooneenheid

  Gezamenlijke verblijfsruimte

• Aantal slaapplaatsen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8

• Slaapplaatsen in gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Soort slaapplaats?

  Select Eenpersoonsbed Eenpersoonsmatras Tweepersoonsbed Tweepersoonsmatras Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras Eenpersoonshoogslaper Tweepersoonshoogslaper

  • Eenpersoonsbed
  • Eenpersoonsmatras
  • Tweepersoonsbed
  • Tweepersoonsmatras
  • Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen
  • Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras
  • Eenpersoonshoogslaper
  • Tweepersoonshoogslaper

• Wie slapen er?

• Bijzonderheden inrichting?

• Foto's verblijfsruimte 3:

  Media

Verblijfsruimte 4

• Soort verblijfsruimte?

  Bedruimte

  Wooneenheid

  Gezamenlijke verblijfsruimte

• Aantal slaapplaatsen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8

• Slaapplaatsen in gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Soort slaapplaats?

  Select Eenpersoonsbed Eenpersoonsmatras Tweepersoonsbed Tweepersoonsmatras Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras Eenpersoonshoogslaper Tweepersoonshoogslaper

  • Eenpersoonsbed
  • Eenpersoonsmatras
  • Tweepersoonsbed
  • Tweepersoonsmatras
  • Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen
  • Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras
  • Eenpersoonshoogslaper
  • Tweepersoonshoogslaper

• Wie slapen er?

• Bijzonderheden inrichting?

• Foto's verblijfsruimte 4:

  Media

Verblijfsruimte 5

• Soort verblijfsruimte?

  Bedruimte

  Wooneenheid

  Gezamenlijke verblijfsruimte

• Aantal slaapplaatsen?

  Select 1 2 3 4 5 6 7 8

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8

• Slaapplaatsen in gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Soort slaapplaats?

  Select Eenpersoonsbed Eenpersoonsmatras Tweepersoonsbed Tweepersoonsmatras Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras Eenpersoonshoogslaper Tweepersoonshoogslaper

  • Eenpersoonsbed
  • Eenpersoonsmatras
  • Tweepersoonsbed
  • Tweepersoonsmatras
  • Stapelbed met 2 eenpersoonsmatrassen
  • Stapelbed met een tweepersoonsmatras en eenpersoonsmatras
  • Eenpersoonshoogslaper
  • Tweepersoonshoogslaper

• Wie slapen er?

• Bijzonderheden inrichting?

• Foto's verblijfsruimte 5:

  Media

Verklaring bewoner(s)

• Wie legt de verklaring af?

  Select bewoner 1 bewoner 2 bewoner 3 bewoner 4 bewoner 5 bewoner 6 bewoner 8 bewoner 9 bewoner 10

  • bewoner 1
  • bewoner 2
  • bewoner 3
  • bewoner 4
  • bewoner 5
  • bewoner 6
  • bewoner 8
  • bewoner 9
  • bewoner 10

• Is de verklaring in de woning opgenomen?

  Yes

  No

  N/A

• In welke taal is de verklaring opgenomen?

• Gebruik gemaakt van tolk van Tolk en vertaalcentrum Nederland?

  Yes

  No

  N/A

• Betrokkene verklaard, in woorden van gelijke strekking, dat:

• Hoe ging het opnemen van de verklaring?

Bouwbesluit 2012

• Artikelen Bouwbesluit 2012 van toepassing?

  Off

  On

• Gebruiksmelding

  Yes

  No

  N/A

• WBDBO tussen 2 brandcompartimenten ten minste 20 minuten?

  Yes

  No

  N/A

• Ligging verblijfsruimte in een subbrandcompartiment?

  Yes

  No

  N/A

• WBDBO tussen 2 (sub)brandcompartimenten ten minste 20 minuten?

  Yes

  No

  N/A

• Veilige aansluiting van elektra en gas?

  Yes

  No

  N/A

• Rookmelders in orde?

  Yes

  No

  N/A

• Blusmiddelen aanwezig?

  Yes

  No

  N/A

• Aanduiding van blusmiddelen?

  Yes

  No

  N/A

• Gevaarlijke aankleding van besloten ruimten?

  Yes

  No

  N/A

• Overig brandgevaar aanwezig?

  Yes

  No

  N/A

• Risico bij het vluchten?

  Yes

  No

  N/A

• Is er sprake van overbewoning?

  Yes

  No

  N/A

• Is de woning in zindelijke staat?

  Yes

  No

  N/A

• Zijn er overige risico's voor het gebruik van een bouwwerk?

  Yes

  No

  N/A

Bouwtechnische gebreken

• Zijn er bouwtechnische gebreken geconstateerd?

  Yes

  No

  N/A

BAG

• Is de woning overeenkomstig BAG registratie?

  Yes

  No

  N/A

Overige bijzonderheden

• Zijn er overige bijzonderheden?

Einde controle

• Tijdstip einde controle?

  Date

Ondertekening

• Checklist opgemaakt op ambtseed/ambtsbelofte/naar waarheid ingevuld!

  Sign