Circle K Norge AS - Arbeidsklarering i henhold til Byggherreforskriften

• Stasjonens navn:

• Oppdragsgiver / Byggherre

• Adresse:
  Address

• Byggherrens kontaktperson:

• Utført arbeide igangsatt den:

  Date

• Leverandør:

• Koordinerende for prosjekteringen og utførelse i hht byggherreforskriften (Ansvarlig for utførelse og samording av evt underleverandører)

Pg 5 i hht Byggherreforskriften (BHF) - Ivaretagelse av generelle plikter.

• Undertegnede vil:
  - inneha rollen som koordinator for prosjektering av egne arbeider på en slik måte at arkitektoniske, tekniske og organisatoriske forhold er ivaretatt for å ivareta sikkerhet, helse og arbeidsmiljø for brukere av bygget/anlegget.
  Med brukere menes, leverandører, ansatte og kunder til anlegget.
  - Å ha dokumentert en beskrivelse av risikoforhold for de planlagte arbeider (Sikker jobb analyse) og lagt denne inn som vedlegg (foto) i denne arbeidsklareringen.
  - Å ha avsatt tilstrekkelig tid til sikker prosjektering og utførelse av de aktuelle arbeidsoperasjoner
  - Å inneha rollen som hovedbedrift og koordinator for utførelsen med myndighet til å samordne og pålegge forhandler og stasjonsbetjening samt andre under og sideordnede leverandører nødvendige tiltak for å kunne gjennomføre arbeidene på en sikker måte.
  - eventuelle tiltak beskrives i denne arbeidsklaereringen.

• Forpliktende signatur i hht Pg 5 i BHF som KU/KP.

  Sign

Pg 6 i hht BHF er ikke relevant da arbeidene ikke er basert på tilbudsunderlag fra Byggherre.

Pg 7 i hht BHF - Beskrivelse av planlagte arbeider.

• Kort beskrivelse av hva som skal utføres:

• Forventet oppstart- og ferdigstillelsesdato:

• Beskrivelse av hvordan risikoforhold knyttet til arbeidene skal håndteres: Utførte SJA fotograferes/scannes og legges ved til sist i klarering.

Pg 8 i hht BHF - Involverte firma/personer.

• Involverte firma/personer i prosjektet. List opp både egne underleverandører og evt Circle K Norges leverandører.

Pg 9 i hht BHF - Sikring av byggeplass.

• Jeg bekrefter at det vil bli gjennomført nødvendige tiltak for å sikre at uvedkommende ikke får tilgang til bygge- eller anleggsplassen. Jfr bruk av nødvendig sperremateriell f.eks i hht Circle K Norges AS standard for avsperring på forplass.

Pg 10 i hht BHF er ikke relevant da dette skjema ikke benyttes ved arbeider over 30 virkedager eller 500 DV.

Pg 11 i hht BHF - Egenerklæring prekvalifisering.

• Vår virksomhet er HMS prekvalifisert direkte av Circle K Norge AS.

• Vår virksomhet er HMS prekvalifisert i htt annen database (f.eks Startbank) å driver et systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i hht internkontrollforskriften.

Pg 12 i hht BHF - Dokumentasjon av utførte arbeider.

• Jeg bekrefter at dokumentasjon for de utførte arbeider i hht myndighetskrav og Circle K Norges krav vil bli lagt inn i FDV perm eller eksplosjonsvernpermen på stasjonen, samt oversendt Circle K Norge AS ved prosjektleder senest 2 uker etter ferdigstilte arbeider.

Pg 13 i hht BHF er ivaretatt under Pg 5. Byggherre har utpekt utførende til rollen som KP og KU i mindre arbeider. Dette bekreftes av utførende under Pg 5 ovenfor.

Pg 14 i hht BHF -Det er innført ett lovkrav om elektronisk mannskapsregistrering gjeldende fra 01.07.17. Circle K Norge AS benytter Ease check In fra infobric til elektronisk mannskapsregistrering. Alt mannskap som skal utføre arbeid på Circle K Norge AS sine stasjoner må ha opprettet konto og lastet ned appen Ease CheckIn for å kunne registrere seg inn og ut i henhold til dette lovkravet. Appen finnes for iOS,Android, og Windows Phone. Appen er gratis. Ved nedlasting av denne kreves den ansattes HMS kortnummer og fødselsdato samt org.nr for din bedrift og telefonnummer. CK Norge AS administrator må ha registrert arbeidsplass/ stasjon og den ansattes HMS kortnummer for å gi tilgang til inn og utsjekk på stasjonen. Det er ikke adgang til å utføre byggearbeider som kommer inn under byggherreforskriften på Circle K Norge AS sine stasjoner uten at det er sjekket inn elektronisk på stasjonen. Periodisk servicearbeid er unntatt fra dette kravet.

Pg 15 i hht BHF er ivaretatt under pg 14 og pg 8 over.

Pg 16 i hht BHF - Byggherre/ byggherrens representant er identisk med personlig oppdragsgiver i første linje i dette dokument. Dette er ivaretatt i Circle K Norge AS eller servicepartner Quant ansattes stillingsbeskrivelse.

Pg 17 i hht BHF er ikke relevant da dette skjema benyttes kun ved arbeider som ikke innebærer endring av arkitektoniske eller tekniske forhold som påvirker helse, miljø og sikkerhet for bruker.

Pg 18 i hht BHF er ikke relevant siden arbeidsgivers plikter er sikret ivaretatt av HMS prekvalifisert leverandør som blant annet setter krav til dokumenterbart systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i sin bedrift.

Pg 19 i hht BHF - Verneombudets involvering

• Det bekreftes med dette at verneombudet et informert om tiltak knyttet til Helse, miljø og sikkerhetsarbeidet i dette prosjektet.

Bekreftelse på at stasjonen har mottatt tilstrekkelig informasjon.

• Jeg bekrefter på vegne av stasjonen at vi har mottatt tilstrekkelig informasjon om arbeidene og at jeg har godkjent min rolle i forhold til utførendes krav til helse, miljø og sikkerhet under arbeidene:

  Sign

Rapportering og vedlegg - rapport om utførte arbeider oversendes prosjektleder Circle K Norge AS eller servicepartner Quant så snart som mulig etter ferdigstillelse. Bruk neste seksjon for rapportering samt pålagte vedlegg i form at fotografier, scannede dokumenter etc.

• Yes

  No

  N/A

Rapportering av utført arbeid:

• Beskrivelse

• Bilder

  Media

• Scannede dokumenter

  Media

Scannede sikker jobb analyser (JSA/SJA) etc

• Scannede sikker jobb analyser (JSA/SJA)

  Media

• Beskrivelser av gjennomførte risikovurderinger

Andre vedlegg

• Add media

  Media