Covid 19 - Questionnaire medical

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Avez-vous actuellement les symtomes suivants (section 1)

• Frissons, fievre de plus 38 ˚C ?

  Oui

  Non

• Toux recente ou aggravation d'une toux chronique?

  Oui

  Non

• Difficultés respiratoires?

  Oui

  Non

• Perte soudaine de l'odorat et du gout?

  Oui

  Non

Avez-vous actuellement les symptomes suivants? (section 2)

• Maux de gorge?

  Oui

  Non

• Ecoulement nasal?

  Oui

  Non

• Nausées et vomissements?

  Oui

  Non

• Maux de tête?

  Oui

  Non

• Fatigue extreme?

  Oui

  Non

• Diarrhée dans les dernières 12 heures?

  Oui

  Non

Vous êtes légalement tenu de vous isoler pendant 14 jours ou selon les directives de la santé publique si vous :

• Avez des symptômes de COVID-19 et attendez d'être testé et d'obtenir les résultats de votre test ?

  Oui

  Non

• Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact etroit avec une personne atteinte de la Covid-19 ou attente d'un test de dépistage de la Covid-19?

  Oui

  Non

• Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé a l'extérieur du Québec ou été en contact avec une personne ayant voyagé?

  Oui

  Non

• Je m’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger ma santé, ma sécurité et celles de mes collègues de travail. De plus, je m’engage à respecter les lignes directrices émises par la Santé Publique ainsi que dans le protocole de reprise progressive instauré dans le protocole sanitaire et mesures préventives de retour au travail COVID-19.

  Oui

  Non

• Je m’engage à informer immédiatement mon responsable de tout changement quant à mon état de santé.

  Oui

  Non

• Je confirme par la présente que ma déclaration est authentique.

  Oui

  Non

• Signature employé :

  Sign