Daftar Periksa Inspeksi HSE (Work In Progress)

• Document No.

• Audit Title

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

I. Kebersihan Tempat Kerja

• Lokasi kerja tampak rapi

  Yes

  No

  N/A

• Bahan atau peratalan tersimpan dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Tempat berjalan rapi dan bersih

  Yes

  No

  N/A

• Rute darurat bersih dan tanpa halangan

  Yes

  No

  N/A

• "Safety Sign" terpasang di tempatnya

  Yes

  No

  N/A

• Sampah-sampah di buang secara teratur

  Yes

  No

  N/A

• Tidak ada bahaya material jatuh

  Yes

  No

  N/A

• Tidak ada benda tajam berserakan

  Yes

  No

  N/A

• Penerangan cukup

  Yes

  No

  N/A

• Tempat kerja serta lingkungan yang sehat

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

II. Perlengkapan Perlindungan Perseorangan (PPE)

• Topi keselamatan selalu dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Sepatu keselamatan selalu dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Proteksi pendengaran dipakai bila diperlukan

  Yes

  No

  N/A

• Proteksi mata atau muka dipakai bila diperlukan

  Yes

  No

  N/A

• Sarung tangan atau pakaian khusus dipakai bila diperlukan

  Yes

  No

  N/A

• Prosedur inspeksi untuk APD

  Yes

  No

  N/A

• Pakaian yang dipakai sesuai dengan tugas

  Yes

  No

  N/A

• Alat pernapasan (SCBA) tersedia bila diperlukan

  Yes

  No

  N/A

• Alat pernapasan teruji kendalanya

  Yes

  No

  N/A

• Alat pernapsan bersih dan tersimpan rapi

  Yes

  No

  N/A

• Perlindungan jatuh tersedia dan dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire Prevention and Fire Protection)

• Alat pemadaman tersedia dan siap pakai

  Yes

  No

  N/A

• Alat pemadaman diinspeksi dan di tandai

  Yes

  No

  N/A

• Pekerja memahami semua prosedur

  Yes

  No

  N/A

• Material kayu tersimpan dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Material mudah terbakar tersimpan dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Kain bekas tersimpan di dalam kaleng tertutup

  Yes

  No

  N/A

• Tempat minyak yang standart

  Yes

  No

  N/A

• Ijin kerja Panas diikuti

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

IV. Tanda-Tanda, Sinyal, dan Tanda Peringatan (Signs, Signals, and Barricades)

• Daerah bahaya dilengkapi berikade

  Yes

  No

  N/A

• Daerah bahaya ditandai dehgna jelas

  Yes

  No

  N/A

• Tanda khusus unuk peralatan tak aman

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

V. Komunikasi Bahaya (Hazard Communications)

• Program tertulis

  Yes

  No

  N/A

• Daftar bahan kimia berbahaya

  Yes

  No

  N/A

• Arsip MSDS terpelihara dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Semua bahan-bahan kimia diberi label

  Yes

  No

  N/A

• Material Emergency Spill Control siap pakai

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

VI. Bahan Berbahaya (Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktif, dan Bahan Peledak)

• Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan dan Keselamatan Kerja

  Yes

  No

  N/A

• Pekerja terlatih, memiliki sertifikat atau lisensi

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

VII. Peralatan Tangan dan Listrik (Hand and Powertools)

• Peralatan diinspeksi secara teratur

  Yes

  No

  N/A

• Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi

  Yes

  No

  N/A

• Sistem grounding terpasang dan bekerja

  Yes

  No

  N/A

• Ijin penggunaan listrik diatas 50 volt di dalan Vessel diikuti

  Yes

  No

  N/A

• Peralatan sesuai dengan klarifikasi daerah berbahaya

  Yes

  No

  N/A

• Perkakas tersimpan rapi bila tidak dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Peralatan yang dipakai berisolasi ganda

  Yes

  No

  N/A

• Operator keahlian khusus memiliki sertifikat

  Yes

  No

  N/A

• Pelindung mesin terpasang dengan rapi

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

VIII. Keamanan Elektrikal (El Safeectricalty)

• Perhatian khusus untuk saluran overhead

  Yes

  No

  N/A

• Penerangan sementara terlindungi dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Tangga non logam dipakai dekat listrik

  Yes

  No

  N/A

• Tanda-tanda untuk peringatan bahaya listrik

  Yes

  No

  N/A

• Topi yang dipakai dari bahan non kondusif

  Yes

  No

  N/A

• Material mudah terbakar tersimpan dengan aman

  Yes

  No

  N/A

• Kabel-kabel listrik tidak ada yang rusak

  Yes

  No

  N/A

• Kabel yang tepat untuk instalasi permanen

  Yes

  No

  N/A

• Dilaksanakannya Prosedur Lock atau Tagout

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

IX. Welding, Curting, and Grinding

• Selang-selang tidak bocor atau rusak

  Yes

  No

  N/A

• Ground mesin las telah diperiksa

  Yes

  No

  N/A

• Tukang las mengenakan sarung tangan panjang kulit

  Yes

  No

  N/A

• Kaca mata dan pelindung mata dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Lokasi pengelasan terisolisir dan terlindungi

  Yes

  No

  N/A

• Pengawasan pengelasan dan alat pemadam siap pakai

  Yes

  No

  N/A

• Daerah pengelasan bebas potensi kebakaran

  Yes

  No

  N/A

• Torches dinyalakan dengan friction lighters

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

X. Gas Bertekanan (Compressed Gas)

• Semua silinder gas terikat rapi

  Yes

  No

  N/A

• Silinder oksigen dan silinder gas terpisah

  Yes

  No

  N/A

• Isi silinder ditandai dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Penutup valve silinder tepasang selama transportasi atau tidak terpakai

  Yes

  No

  N/A

• Torches dilengkapi flashback arrestor

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XI. Tempat Tertutup (Confined Space)

• Prosedur ijin kerja (Entry Permit) diikuti

  Yes

  No

  N/A

• Pengawasan Stand By tersedia

  Yes

  No

  N/A

• Ventilasi udara yang cukup

  Yes

  No

  N/A

• Alat proteksi pernapasan tersedia

  Yes

  No

  N/A

• Harness, lifeline, dan breathing apparatus digunakan dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XII. Tangga (Ladder)

• Pemakaian yang tempat guna

  Yes

  No

  N/A

• Anak tangga tidak licin

  Yes

  No

  N/A

• Tangga tidak licin

  Yes

  No

  N/A

• Tangga diikat dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Panjang tangga cukup

  Yes

  No

  N/A

• Perbandingan jarak tumpuan horisotal:vertikal tangga adalah 1:4

  Yes

  No

  N/A

• Kondisi tangga diinspeksi secara teratur

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XIII. Penghalang dan Penahan (Scaffolds)

• Rail pelindungdan toeboards terpasang

  Yes

  No

  N/A

• Papan perancah terpasang dengan baik atau taging

  Yes

  No

  N/A

• Perancah berdiri kokoh dan rata

  Yes

  No

  N/A

• Lantai cukup luat menyangga perancah

  Yes

  No

  N/A

• Perancah telah terpasang tanda "Aman Untuk Dipergunakan"

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XIV. Penggalian (Excavation)

• Operator memiliki sertifikat

  Yes

  No

  N/A

• Pekerja terlindung dari bahaya runtuh

  Yes

  No

  N/A

• Jarak terhadap pintu keluar minimal 7,6 m atau terlindungi

  Yes

  No

  N/A

• Penggalian lebih dari 1,2 m dilengkapi dengan alat pelindung pernapasan (SCBA)

  Yes

  No

  N/A

• Instalasi dibawah tanah terlokalisir dan ditandai

  Yes

  No

  N/A

• Daerah gali menggali diberi barikade

  Yes

  No

  N/A

• Ijin kerja diikuti

  Yes

  No

  N/A

• Jembatan dan tempat jalan dilengkapi hand rail

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XV. Peralatan Angkut

• Sabuk pengaman atau jaket pelampung terpasang dan dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Pencegahan dan bahaya merosot

  Yes

  No

  N/A

• Delengkapi klakson atau lampu navigasi

  Yes

  No

  N/A

• Dilengkapi dengan jangiar dan tali yang sesuai

  Yes

  No

  N/A

• Pengisian bahan bakar di daerah aman

  Yes

  No

  N/A

• Alat pemadaman tersedia

  Yes

  No

  N/A

• Peralatan tersimpan rapi bila tidak dipakai

  Yes

  No

  N/A

• Alarm cadangan beroperasi dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XVI. Cranes and Hoists

• Peralatan laik operasi (sertifikat)

  Yes

  No

  N/A

• Petunjuk beban maksimum

  Yes

  No

  N/A

• Kode aba-aba tergambar jelas

  Yes

  No

  N/A

• Daerah radius kerja crane cukup terlindungi

  Yes

  No

  N/A

• Kabel power di atas terlindungi dengan baik

  Yes

  No

  N/A

• Ropes, slings, chains, hooks, diinspeksi tiap hari

  Yes

  No

  N/A

• Hooks dilengkapi dengan pengaman

  Yes

  No

  N/A

• Beban yang aman ditentukan dengan jelas

  Yes

  No

  N/A

• Tag line tersedia setiap mengangkat beban

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

VXIII. Pembukaan Dinding (Wall Opening)

• Bukaan atau lubang terlindungi

  Yes

  No

  N/A

• Jalan masuk dilengkapi pegangan yang memadai

  Yes

  No

  N/A

• Lantai dengan ketinggian > 1,2 m dilengkapi alat pelindung jatuh

  Yes

  No

  N/A

• Safety Sign atau tanda -tanda tersedia

  Yes

  No

  N/A

• Penilaian, saran, dan rekomendasi

XVIII. Dan Lain-Lain

• Penilaian keseluruhan

• Saran

• Rekomendasi