Title Page

  • Assesment Dilakukan Pada

  • Assesment Dilakukan Oleh

  • Lokasi

e-ASSESMENT PASCA BENCANA

A. LOKASI KEJADIAN

  • Jenis Bencana: Kebakaran

  • Alamat

B. KRONOLOGIS KEJADIAN

  • 1. Penyebab

  • Keterangan

  • 2. Kronologis

C. JUMLAH TERDAMPAK

  • 1. Luas Wilayah (m2)

  • 2. Jumlah Rumah

  • 3. Korban

  • Meninggal Dunia (jiwa)

  • Luka Berat (jiwa)

  • Luka Sedang (jiwa)

  • Luka Ringan (jiwa)

  • 4. Pengungsi

  • Lokasi Pengungsian
  • Jumlah pengungsi (KK)

  • Jumlah Pengungsi (jiwa)

  • Dewasa (jiwa)

  • Anak-anak <12 Tahun (jiwa)

  • Anak-anak 12-17 Tahun (jiwa)

  • Keterangan

  • 5. Kebutuhan Pasca Bencana

  • Kebutuhan yang Diperlukan Pengungsi

  • Sarung

  • Selimut

  • Matras Gulung

  • Tenda Gulung/Terpal

  • Family Kit

  • Peralatan Dapur Keluarga

  • Tikar

  • Kidware

  • Paket Sandang

  • Pampers Dewasa

  • Pampers Anak

  • Makanan Kaleng

  • Lainnya

  • Pakaian Sekolah

  • SD (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

  • Laki-laki Ukuran S

  • Laki-laki Ukuran M

  • Laki-laki Ukuran L

  • Laki-laki Ukuran XL

  • Perempuan Ukuran S

  • Perempuan Ukuran M

  • Perempuan Ukuran L

  • Perempuan Ukuran XL

  • SMP (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

  • Laki-laki Ukuran S

  • Laki-laki Ukuran M

  • Laki-laki Ukuran L

  • Laki-laki Ukuran XL

  • Perempuan Ukuran S

  • Perempuan Ukuran M

  • Perempuan Ukuran L

  • Perempuan Ukuran XL

  • SMA (Jumlah Kebutuhan Pakaian)

  • Laki-laki Ukuran S

  • Laki-laki Ukuran M

  • Laki-laki Ukuran L

  • Laki-laki Ukuran XL

  • Perempuan Ukuran S

  • Perempuan Ukuran M

  • Perempuan Ukuran L

  • Perempuan Ukuran XL

  • Kebutuhan Untuk Kerja Bakti Pasca Bencana

  • Gerobak Celeng

  • Karung

  • Cangkrang

  • Sekop

  • Cangkul

  • Linggis

  • Sapu

  • Pengki

  • Lainnya

  • 6. Jenis bangunan

  • a. Permanen

  • b. Semi Permanen

  • c. Darurat

  • 7. Status Tanah

  • Keterangan

  • 8. Harta Bergerak

  • a. Kendaraan Roda 4 (unit)

  • b. Kendaraan Roda 2 (unit)

D. DATA PENDUDUK

  • 1. Asal

  • 2. Status Pekerjaan

  • Jenis Wirausaha

  • Keterangan Usaha

  • Keterangan

E. DATA DOKUMEN PENTING (Rincian Terlampir)

  • Foto-foto di Lokasi

  • Dokumen Penting

F. SARANA DAN PRASARANA TERDAMPAK

  • Sarana dan Prasarana

  • Foto Sarana dan Prasarana

G. PENANGANAN

  • Unit Damkar

  • Unit PLN

  • Unit PMI

  • Unit AGD

  • Personil Satpol PP

  • Personil Polsek

  • Personil Tagana Dinsos

  • Personil Koramil

  • Lainnya

H. SARAN / REKOMENDASI

  • Saran/Rekomendasi

  • Jakarta

  • Petugas

  • Petugas

  • Petugas

  • Mengetahui Lurah

  • Verifikator

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.