Informations Client

  • Nom de Famille

  • Prénom

  • Autre Prénom

  • Téléphone

  • Statut du Client

  • Date et Heure de l'Inspection

  • Adresse du Lieu d'Inspection

Informations Générales du Bâtiment

  • Année de construction

  • L'année de construction est invalide

  • Existence de plans du bâtiment?

  • Forme du bâtiment

  • Orientation de la façade principale

  • Photo de la façade principale

  • Plans du bâtiment

  • Photo de la façade principale

  • Existence de panneaux sur le toît ?

  • Nombre de niveau chauffés

  • Surface habitable en m2

  • Surface habitable en m2 - Sous-sol

  • Surface habitable en m2 - Etage 1

  • Surface habitable en m2 - Etage 2

  • Surface habitable en m2 - Etage 3

Information sur les façades

    Façade Mur
  • Orientation

  • Largeur (m)

  • Longueur (m)

  • Position

  • Composition des murs

  • Paroi ancienne

  • Mur avec enduit isolant

  • Epaisseur du mur

  • Paroi ancienne

  • Mur avec enduit isolant

  • Mur avec composant lourds

  • Isolation

  • Valeur connue

  • R Isolant (m2.K/W)

  • Épaisseur de l'isolant (cm)

  • Année des travaux d'isolation

  • Type de chauffage

  • Type

  • Retour d'isolation au niveau des menusiers

  • Type de chauffage

  • Doublage

Détail

  • Isolation

  • Type

  • Retour d'isolation au niveau des menusiers

  • Mur avec des composant lourds

  • Mur bois ou ossature bois

  • État de l'élément

  • Fenêtre
  • Type de paroi vitrée

  • Menuserie

  • Menuserie

  • Menuserie

  • Matériaux

  • Largeur dormant

  • Menuserie avec joint

Vitrage

  • Type de Vitrage

  • Vitrage à isolaton renforcée (VIR)

  • Remplissage

  • Epaisseur lame

  • Position

  • Type de fermeture

  • Inclinaison

  • Présence d'une double fenêtre

Double fenêtre

  • Type de Vitrage

  • Remplissage

  • Epaisseur lame

  • Vitrage à isolaton renforcée (VIR)

  • Matériaux

  • Menuserie

  • Position

  • S w connu

  • Valeur du Sw

  • Portes
  • Nature de la menuserie

  • Type de porte

  • Position

  • Largeur dormant

Information sur les toitures

    Toiture
  • Position

Détail

  • Plafond isolé

  • Type

  • Plafond avec composants lourds

  • Composant

  • Isolation

  • Valeur connue

  • R Isolant (m2.K/W)

  • Épaisseur de l'isolant (cm)

  • Année des travaux d'isolation

  • Type de chauffage

  • Type

  • Type de chauffage

  • Plafond avec composants lourds

  • Fenêtre
  • Type de paroi vitrée

  • Menuserie

  • Menuserie

  • Menuserie

  • Matériaux

  • Largeur dormant

  • Menuserie avec joint

Vitrage

  • Type de Vitrage

  • Vitrage à isolaton renforcée (VIR)

  • Remplissage

  • Epaisseur lame

  • Position

  • Type de fermeture

  • Inclinaison

  • Présence d'une double fenêtre

Double fenêtre

  • Type de Vitrage

  • Remplissage

  • Epaisseur lame

  • Vitrage à isolaton renforcée (VIR)

  • Matériaux

  • Menuserie

  • Position

  • S w connu

  • Valeur du Sw

Informations sur les planchers

    Plancher
  • Position

Détail

  • Planché isolé

  • Type

  • Plancher avec composants lourds

  • Composition

  • Isolation

  • Valeur connue

  • R Isolant (m2.K/W)

  • Épaisseur de l'isolant (cm)

  • Année des travaux d'isolation

  • Type de chauffage

  • Type

  • Type de chauffage

  • Plancher avec composants lourds

  • Surface du plancher

  • Périmètre du plancher

Equipements - Génération de Chauffage

  • Nombre de Générations

  • Details de la Génération
  • Génération dans le volume chauffé?

  • Nombre de générateurs dans cette génération

  • Gestion des générateurs

  • Etat de l'appareil

  • Année de la génération

  • Energie utilisée

  • Type de générateur

  • Je connais les caractéristiques

  • Rendement à pleine charge (en %)

  • Rendement à charge intermédiaire (en %)

  • Pertes à l'arrêt (Kw)

  • Puissance (Kw)

  • Nombre de générateurs identiques

  • Présence d'une régulation

  • Avec ventouse

  • Existence d'un système solaire

  • Présence ventilateur combustion

  • Type de générateur

  • Je connais les charactéristiques

  • Rendement à pleine charge (en %)

  • Rendement à charge intermédiaire (en %)

  • Pertes à l'arrêt (Kw)

  • Puissance à la veilleuse

  • Puissance (Kw)

  • Nombre de générateurs identiques

  • Présence d'une régulation

  • Avec ventouse

  • Avec veilleuse

  • Existence d'un système solaire

  • Présence ventilateur combustion

  • Type de générateur

  • Je connais les charactéristiques

  • Rendement à pleine charge (en %)

  • Rendement à charge intermédiaire (en %)

  • Pertes à l'arrêt

  • Type de bois

  • Alimentation

  • Puissance (Kw)

  • Nombre de générateurs identiques

  • Présence d'une régulation

  • Existence d'un système solaire

  • Présence ventilateur combustion

  • Type de générateur

  • Puissance (Kw)

  • Nombre de générateurs identiques

  • Présence d'une régulation

  • Existence d'un système solaire

  • Type de générateur

  • Je connais les charactéristiques

  • SCOP de la PAC (ETAS = SCOP/2.5)

  • Existence d'un système solaire

  • Type de générateur

  • Présence d'une régulation

  • Existence d'un système solaire

  • Type de générateur

  • Présence d'une régulation

  • Existence d'un système solaire

Equipements - Emission de Chauffage

    Details de l'émission
  • Installation collective Base + Appoint.

  • Puissance de la base (Kw)

  • Surface (m2)

  • Nombre de logements

  • Type d'émission

  • Type de chauffage

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Equipement d'intermittence

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Type de chauffage

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Liée à la génération

  • Equipement d'intermittence

  • Type de distribution

  • Réseau isolé

  • Nombre de niveaux

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Année d'installation

  • Liée à la génération

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'une régulation par pièce

  • Type de distribution

  • Réseau isolé

  • Nombre de niveaux

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Type d'émetteur

  • Année d'installation

  • Liée à la génération

  • Equipement d'intermittence

  • Type de distribution

  • Réseau isolé

  • Nombre de niveaux

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

  • Année d'installation

  • Liée à la génération

  • Equipement d'intermittence

  • Présence d'une régulation par pièce

  • Type de distribution

  • Réseau isolé

  • Nombre de niveaux

  • Présence d'un poêle ou insert bois en appoint.

  • Type de poêle

  • Année

  • Présence émetteur électrique dans la salle de bain

Système d'ECS

    ECS
  • Type d'ECS

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Type de chauffe-eau électrique

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Type de chauffe-eau électrique

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Type de chauffe-eau électrique

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation du réseau collectif

  • Type de chauffe-eau électrique

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Type de chauffe-eau

  • COP ECS connu

  • COP en mode production ECS

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Type de chauffe-eau

  • Volume du ballon en l

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Lien sur la génération chauffage

  • Lien sur le générateur

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Lien sur la génération chauffage

  • Lien sur le générateur

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Lien sur la génération chauffage

  • Lien sur le générateur

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation du réseau collectif

  • Lien sur la génération chauffage

  • Lien sur le générateur

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation du réseau collectif

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Type de générateur

  • Présence d'une veilleuse

  • Puissance nominale

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Type de générateur

  • Présence d'une veilleuse

  • Puissance nominale

  • Type d'énergie

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Type de générateur

  • Présence d'une veilleuse

  • Puissance nominale

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation du réseau collectif

  • Type de générateur

  • Présence d'une veilleuse

  • Puissance nominale

  • Type d'énergie

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Puissance nominale

  • Présence d'une veilleuse

  • Type d'énergie

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation

  • Année

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation de la sous-station

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation de la sous-station

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Année

  • Bouclage Traçage

  • Nombre de niveaux

  • Position

  • Pièce raccordée contigüe

  • Type de production

  • Isolation du réseau collectif

  • Isolation de la sous-station

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Isolation du réseau collectif

  • Isolation de la sous-station

  • Volume du ballon en litres

  • Nombre de générateurs identiques par logement

  • Existence d'un système solaire

  • Type de système solaire

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

  • Installation solaire de moins de 5 ans

  • Valeur connue de facteur de couverture ECS (FECS)?

  • Facteur de couverture ECS (FECS)

Divers

Ventilation

  • Système de ventilation

  • Année de mise en place

  • Puissance des ventilateurs connue

  • Façades exposées

  • Perméabilité connue

  • Etat de la ventilation

Climatisation

  • Type de la climatisation

  • Année de mise en place

  • État de l'équip

  • Surface climatisée (m2)

  • La valeur de SEER est connue et justifiée

  • Valeur de SEER

  • Type de générateur froid

Photovoltaïque

  • Production photovoltaïque

Élement (un maximum de 4)

  • Surface m2

  • Orientation

  • Inclinaison

  • Production par micro éolienne

  • Nombre d'éoliennes

DESCRIPTION MAISON

  • Nombre de chambre dans la maison (photos)

  • DESCRIPTIF SUR LE NOMBRE DE M2 PAR CHAMBRE (Exemple: Chambre 1 : 17m², Chambre 2 : 11 m²)

  • DESCRIPTIF SUR LE NOMBRE DE M2 PAR SALON (Exemple: Salon 1 : 32m2, Salon 2 : 32m2)

  • MESURE HAUTEUR X LONGUEUR X LARGEUR DU SALON

  • Photo du Salon Obligatoire

  • Nombre de Salle de bain

  • Nombre de m2 TOTAL des salles de bains

  • PHOTO VANNE RADIATEUR (PHOTO)

  • Nombre de Radiateur FONTE (GROSSE LAME) (PHOTO)

  • Nombre de Radiateur Aluminium/Acier (LAME FINE) (PHOTO)

  • Nombre de Radiateur Electrique/Convecteur (Précis) (PHOTO)

  • Y'a t'il un plancher chauffant dans la maison ?

Signature du bénéficiaire

  • Signature du Client Bénéficiaire :

  • Select date

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.