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Sitio donde se llevó a cabo
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
Ingreso
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Desde:
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Nombre del otro establecimiento
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Tipo de Seguro
- MSP
- ISSPOL
- ISSFA
- SPATT
- IESS
- Privado
- Otro Tipo de Seguro
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Seleccionar categoría
- Seguro General - Activo
- Afiliado Voluntario
- Dependiente de Seguro General
- Jubilado de Seguro General
- Montepío
- Afiliado de Seguro Campesino
- Dependiente de Seguro Campesino
- Jubilado de Seguro Campesino
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Seleccionar categoría
- Afiliado de ISSPOL - Servicio Activo
- Afiliado de ISSPOL - Servicio Pasivo/Jubilado
- Dependiente de ISSPOL
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Seleccionar categoría
- Afiliado ISSFA - Activo
- Afiliado ISSFA - Servicio Pasivo/Jubilado
- Dependiente -ISSfa
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Apellidos
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Nombres:
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Número de cédula:
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Teléfono:
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Fecha:
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Responsable:
Egreso
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Razón:
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Explicar motivo:
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Detallar derivación
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Tipo de Seguro
- MSP
- ISSPOL
- ISSFA
- SPATT
- IESS
- Privado
- Otro Tipo de Seguro
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Seleccionar categoría
- Seguro General - Activo
- Afiliado Voluntario
- Dependiente de Seguro General
- Jubilado de Seguro General
- Montepío
- Afiliado de Seguro Campesino
- Dependiente de Seguro Campesino
- Jubilado de Seguro Campesino
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Seleccionar categoría
- Afiliado de ISSPOL - Servicio Activo
- Afiliado de ISSPOL - Servicio Pasivo/Jubilado
- Dependiente de ISSPOL
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Seleccionar categoría
- Afiliado ISSFA - Activo
- Afiliado ISSFA - Servicio Pasivo/Jubilado
- Dependiente -ISSfa
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Apellidos
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Nombres:
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Número de cédula:
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Teléfono:
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Fecha:
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Responsable:
