Form Inspeksi Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• No. Register APAR:

• Tipe / Jenis APAR:

  Select APAR Karbon Dioksida (CO2 / Carbon Dioxide) APAR Busa (Foam / AFFF) APAR Serbuk Kimia (Dry Chemical Powder) APAR Air (Water)

  • APAR Karbon Dioksida (CO2 / Carbon Dioxide)
  • APAR Busa (Foam / AFFF)
  • APAR Serbuk Kimia (Dry Chemical Powder)
  • APAR Air (Water)

• Lokasi Penempatan APAR:

• Tgl. Pengisian APAR

• Tgl. Terakhir Inspeksi APAR

• Kondisi Safety Pin APAR

  Bagus

  Berkarat

  Rusak / Lepas

• Kondisi Handle APAR

  Bagus

  Berkarat

  Rusak / Lepas

• Kondisi Pressure Gauge

  Select Bagus Rusak (Low Pressure, High Presaure, Lepas)

  • Bagus
  • Rusak (Low Pressure, High Presaure, Lepas)

• Kondisi Hose APAR

  Bagus

  Retak-retak, Kaku

  Rusak

• Label APAR

  Select Bagus (Tersedia & Terbaca) Rusak (Tersedia & Tidak Terbaca, Tidak Tersedia)

  • Bagus (Tersedia & Terbaca)
  • Rusak (Tersedia & Tidak Terbaca, Tidak Tersedia)

• Kondisi Tabung APAR

  Select Bagus Kotor & Karat Rusak (Tabung Expire, Karat Parah, Korosi, dll.)

  • Bagus
  • Kotor & Karat
  • Rusak (Tabung Expire, Karat Parah, Korosi, dll.)

Item Audit ISO-9001

• Apakah APAR dapat dijangkau dengan mudah dan tidak penghalang?

  Ya

  Tidak

• Apakah APAR diletakan pada area yang telah ditetapkan?

  Ya

  Tidak

• Apakah APAR disimpan dengan cara digantung atau di kotak penyimpanan khusus?

  Ya

  Tidak

• Apakah APAR di gantung pada ketinggian tidak lebih dari 120 cm

  Ya

  Tidak

• Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas?

  Ya

  Tidak

• Apakah selang (hose) dalam keadaan baik?

  Ya

  Tidak

• Apakah lubang selang (hose) tidak tertutup sesuatu?

  Ya

  Tidak

• Apakah handle dalam keadaan baik?

  Ya

  Tidak

• Apakah safety pin dalam keadaan baik?

  Ya

  Tidak

• Apakah tabung dalam keadaan baik?

  Ya

  Tidak

• Apakah penunjuk tekanan (pressure gauge) pada posisi normal (hijau)?

  Ya

  Tidak

• Apakah berat APAR masih dalam kondisi normal?

  Ya

  Tidak

• Apakah label pada tabung APAR masih lengkap dan jelas?

  Ya

  Tidak

• Apakah kartu pemeriksaan APAR ada?

  Ya

  Tidak

• Apakah tanda penunjuk APAR tersedia dan jelas?

  Ya

  Tidak

• Apakah APAR yang sedang diperiksa sudah masuk dalam daftar APAR?

  Ya

  Tidak

• Nama Inspector:

• Tgl. Inspeksi:

  Date
• Lokasi Inspeksi:
  Address