Page de titre
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Site concerné
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Effectué le
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Préparé par
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Signature
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Position
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Numéro de téléphone
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Adresse mail
INFORMATIONS SUR LA SITUATION
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Date
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Lieu de L'incident
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Description de la situation dangereuse ( Esquissez les détails de la situation ou de l'incident en question, y compris les personnes impliquées, les équipements concernés, les actions menées, etc.)
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Facteurs contributifs à la situation dangereuse (si connus) : (Listez tout ce qui a pu contribuer à la situation dangereuse, comme les conditions météorologiques, l'état de l'équipement, les procédures inadéquates, etc.)
Mesures Correctives Prises ou Recommandées :<br>
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Mesures prises sur place, le cas échéant : (Si des actions immédiates ont été prises pour corriger la situation, notez-les ici.
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Mesures recommandées pour prévenir de futures situations dangereuses : (Listez toutes les recommandations pour éviter que la situation se reproduise, telles que des changements de procédures, de la formation supplémentaire, des modifications d'équipement, etc.)
Témoins (le cas échéant) :
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Nom du Témoin 1
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Numéro de Tél du Témoin 1
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Nom du Témoin 2
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Numéro de Tél du Témoin 2
Actions de Suivi
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Personne Responsable du suivi
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Date Limite pour les actions correctives
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Etat actuel des actions correctives
Commentaires Supplémentaires
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Incluez toute information supplémentaire pertinente ou des observations.
