Formulaire de Signalement SGS

• Passport hélico / Québèc hélicoptères inc.

  

• Conducted on

  Date

• Document No.

Renseignements généraux

• Date de l'évènement

  Date

• Heure de l'évènement

  Date

• Base de départ

  CSB3 Beloeil

  CSK3 Mascouche

  Tremblant

  Ottawa

• Spécifiez l'endroit si n'est pas dans la liste

  Off

  On

• Destination prévue

  CSB3 Beloeil

  CSK3 Mascouche

  Tremblant

  Ottawa

• Spécifiez l'endroit si n'est pas dans la liste

  Off

  On

• Type d'opération

  Select Enseignement Batêmes Élingage Entrainement TMD Convoyage Photo Arrosage TVA Hydro Patrouille de feu Médévac Récréatif

  • Enseignement
  • Batêmes
  • Élingage
  • Entrainement
  • TMD
  • Convoyage
  • Photo
  • Arrosage
  • TVA
  • Hydro
  • Patrouille de feu
  • Médévac
  • Récréatif

• Période

  Jour

  Nuit

• Saison

  Estivale

  Hivernale

• Conditions météo

  VFR

  Visibilité réduite

  Marginale

  IFR

• Modèle de l'aéronef

  RH22

  RH44

  RH66

  EC-20

  EC-30

• Immatriculation

• Pilote ou employé

Type d'évènement

• Type d'évènement

  Incident mineur

  Accident

  Manquement à la sécurité

  Perte d'équipement

  Défectuosité

• Blessure

• Décrire les blessures

• Indiquer la gravité des blessures

• Dommages

• Décrire les dommages

• Indiquer la gravité des dommages

• Sugestion

• Tapez vos sugestions

État de santé des personnes

• Nombre de passagers/clients impliqué

• Nombre d'employés impliqués

• Nombre de blessés

• Nombre de décès

• Organismes impliqués

  Select Police Ambulance Pompier Bureau de la sécurité des transports

  • Police
  • Ambulance
  • Pompier
  • Bureau de la sécurité des transports

Description de l'évènement

• Décrire avec le plus de détails l'évènement

• Prenez des photos

  Media

• Faite un schéma

  Drawing

• Suggestion pour éviter la répétition d'un tel évènement

Identification facultative

• Votre nom

• Votre E-Mail

• Votre numéro de téléphone

Évaluation du risque

• Indice de probabilité: sur l'échelle indiquez le taux de probabilité qu'un tel évènement arrive

• 1. Très faible (peu concevable et rarissime)
  2. Faible (unique et sans récidive)
  3. Moyen (arrive à l'occasion)
  4. Élevé (risque de se reproduire)
  5. Très élevé (produit fréquemment et de façon répétitive)

• Select from range

• Indice de gravité: sur l'échelle indiquez le taux de gravité de l'évènement

• 1. Très faible (aucun dommage ni blessure)
  2. Faible (dommages ou blessures mineures)
  3. Moyen (dommages demandants réparation ou compensation, blessures temporairement incapacitantes)
  4. Élevé (dommage majeurs ou blessures avec lésion permanentes)
  5. Très élevé (perte de vie ou perte matériel)

• Select from range

• Niveau d'exposition: sur l'échelle indiquez le niveau d'exposition au risque lier à cet de évènement

• 1. Inexistant (l'élément en cause n'est pas lié à notre type d'opération)
  2. Faible (l'élément en cause est peu lié à notre type d'opération)
  3. Moyen (l'élément en cause est lié de façon récurante à notre type d'opération)
  4. Élevé (l'élément en cause est lié étroitement à notre type d'opération)

• Select from range

Faire parvenir dans les plus brefs délais (moins de 24 heures) au gestionnaire de la sécurité

• Adresse courriel du gestionnaire de le sécurité: sgrenier@passport-helico.com