Formulario de Investigación de Incidentes/Accidentes

• Sitio donde se ha realizado

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• Realizada el

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• Preparada por

• Ubicación
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DATOS DEL ACCIDENTADO

• Nombre del colaborador

• Identificacion del colaborador

• Cargo u ocupacion

• Tiempo en el cargo

• Empresa contratista

SOBRE EL ACCIDENTE /INCIDENTE

• Fecha del acontecimiento

  Date

• Hora del acontecimiento

  Date

• Lugar exacto del acontecimiento

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE /INCIDENTE

• Desarrolle lo ocurrido, subir evidencias

IDENTIFICACION DE CAUSAS

• Lo ocurrido fue causado por un acto o una condicion insegura?

  Acto Inseguro

  Condicion Insegura

• Justifique la respuesta anterior

PLAN DE ACCION

• Fecha de seguimiento

  Date

• Cual sera el plan de accion a ejecutar?

• quien sera el encargado de dar seguimiento?

REPORTE

• Ha sido informado el contratista y el cliente?

  Sí

  No

  N/A

• Cuando fue informado?

  Date

• Metodo utilizado para ser informado

  Correo electronico

  Whatsapp

  Comunicacion activa en obra

  Aun no se comunica