Formulario para extensiones de pestañas

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• ¿Te haz aplicado extensiones de pestañas anteriormente?

  Sí

  No

• De ser así, ¿porque las retiraste?

• ¿Utilizas lentes de contacto?

  Sí

  No

• ¿Utilizas lentes?

  Sí

  No

• ¿Presentas alguna de las siguientes situaciones de manera frecuente?

  Select Irritación Ardor Ojos llorosos Ninguna

  • Irritación
  • Ardor
  • Ojos llorosos
  • Ninguna

• ¿Te haz realizado alguna de las siguientes en los últimos 6 meses?

  Sí

  No

• Las extensiones requieren cinta médica y adhesivo que contienen acrílico o látex, ¿presentas alergia a alguna de estas?

  Acrilico

  Latex

  Ninguna

Por favor marca cualquiera de las siguientes opciones que puedan relacionarse a ti.

• Relacionado con los ojos

  Select Cirugía de ojos Enfermedad o herida en zona de ojos Ojos secos Alergias estacionales Infección en los ojos Maquillaje de ojos permanente Blefaritis (inflamación de párpados) Hipersensibilidad Retinoide utilizado para tratar acné y problemas de la piel Ninguna

  • Cirugía de ojos
  • Enfermedad o herida en zona de ojos
  • Ojos secos
  • Alergias estacionales
  • Infección en los ojos
  • Maquillaje de ojos permanente
  • Blefaritis (inflamación de párpados)
  • Hipersensibilidad
  • Retinoide utilizado para tratar acné y problemas de la piel
  • Ninguna

• Relacionado con las pestañas

  Select Enfermedad severa o herida reciente Embarazo o parto reciente Reciente preinscripción de anticonceptivos orales Condiciones médicas que influyan en la caída de cabello Deficiencias vitamínicas o minerales Medicamentos que puedan I fluía en la caída de cabello Ninguna

  • Enfermedad severa o herida reciente
  • Embarazo o parto reciente
  • Reciente preinscripción de anticonceptivos orales
  • Condiciones médicas que influyan en la caída de cabello
  • Deficiencias vitamínicas o minerales
  • Medicamentos que puedan I fluía en la caída de cabello
  • Ninguna