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  • Realizado el

  • Realizado por

  • Clasificacion

  • Nombre del Lesionado / Incidente

Datos del accidente (Requisitado por personal de Salud Ocupacional)

  • ACCIDENTE / INCIDENTE

  • Número de colaborador

  • Nombre del colaborador

  • Teléfono

  • Fecha de ingreso

  • Fecha de la lesión

  • Hora de la lesión

  • Primera persona a la que se da aviso de la lesión

  • Fecha y hora de aviso al Servicio Médico

  • Contacto de emergencia

  • Teléfono del contacto de emergencia

  • Parte del cuerpo afectada

  • Tipo de lesión

  • Diagnóstico

  • Médico o enfermero que brinda la atención

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE (REQUISITADO POR SEGURIDAD INDUSTRIAL)

  • Int_Ext

  • Area

  • Clasificacion

  • Género

  • Edad

  • Antigüedad en la operacion (Años)

  • undefined

  • Puesto

  • Turno

  • TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA

  • Dias trabajados en el grupo

  • Dia_Sem

  • Área

  • Linea / Tarea

  • # Maquina

  • Supervisor de HSE en turno

  • Supervisor de área

  • Testigos

  • Descripcion

  • ¿Es una operacion habitual ó de rutina?

  • EXISTE IPER, ESTA IDENTIFICADO EL PELIGRO, SE CUMPLIERON TODOS LOS CONTROLES ESTABLECIDOS?

  • Observaciones / Video / informacion adicional

  • ACCION(ES) DE CONTENCIÓN
  • ACCION DE CONTENCIÓN

  • Ishikawa

  • 5 ¿POR QUÉ?
  • ¿POR QUÉ?

  • CAUSA RAÍZ

  • ACCIONES DE CORRECCIÓN
  • ACCIONES DE CORRECCIÓN

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