Title Page
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Realizado el
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Realizado por
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Clasificacion
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Nombre del Lesionado / Incidente
Datos del accidente (Requisitado por personal de Salud Ocupacional)
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ACCIDENTE / INCIDENTE
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Número de colaborador
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Nombre del colaborador
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Teléfono
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Fecha de ingreso
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Fecha de la lesión
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Hora de la lesión
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Primera persona a la que se da aviso de la lesión
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Fecha y hora de aviso al Servicio Médico
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Contacto de emergencia
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Teléfono del contacto de emergencia
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Parte del cuerpo afectada
- Cabeza
- Cara
- Ojos
- Oídos
- Cuello/Omoplatos
- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Mano Derecha
- Mano Izquierda
- Brazo derecho
- Brazo izquierdo
- Espalda
- Tórax
- Tronco
- Pelvis
- Coxis
- Pierna Derecha
- Pierna izquierda
- Rodilla derecha
- Rodilla izquierda
- Tobillos
- Pie derecho
- Pie izquierdo
- NA
- Otro
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Tipo de lesión
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Diagnóstico
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Médico o enfermero que brinda la atención
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE (REQUISITADO POR SEGURIDAD INDUSTRIAL)
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Int_Ext
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Area
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Clasificacion
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Género
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Edad
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Antigüedad en la operacion (Años)
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undefined
- Menor a 1 Mes
- Menor a 3 Meses
- Menor a 6 meses
- Menor a 1 año
- Menor a 3 años
- Mayor a 3 años
- Mayor a 5 años
- NA
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Puesto
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Turno
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TURNO NORMAL / TIEMPO EXTRA
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Dias trabajados en el grupo
- 1er Día
- 2do Día
- 3er Día
- 4to Día
- 5to Día
- 6to Día
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Dia_Sem
- LUNES
- MARTES
- MIÉRCOLES
- JUEVES
- VIERNES
- SÁBADO
- DOMINGO
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Área
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Linea / Tarea
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# Maquina
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Supervisor de HSE en turno
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Supervisor de área
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Testigos
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Descripcion
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¿Es una operacion habitual ó de rutina?
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EXISTE IPER, ESTA IDENTIFICADO EL PELIGRO, SE CUMPLIERON TODOS LOS CONTROLES ESTABLECIDOS?
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Observaciones / Video / informacion adicional
ACCION(ES) DE CONTENCIÓN
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ACCION DE CONTENCIÓN
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Ishikawa
5 ¿POR QUÉ?
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¿POR QUÉ?
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CAUSA RAÍZ
ACCIONES DE CORRECCIÓN
-
ACCIONES DE CORRECCIÓN
