Página de título
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Sitio donde se ha realizado
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
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Placa del vehículo
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Conductor Asignado
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Documento de identidad del conductor
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Licencia - Categoria
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Vigencia
I VERIFICACIÓN DE VENCIMIENTO DE DOCUMENTOS Y ELEMENTOS
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Revisión Cativo o RTM
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Seguro Obligatorio - SOAT
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Extintor
II. VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS
Niveles de líquidos y aseo
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Aseo y presentación
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Pérdida de algún líquido
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Nivel bajo de algún líquido
Tablero de Control
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Instrumentos
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Luces de Tablero
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Pito
Seguridad pasiva
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Cinturones de Seguridad
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Cristales (Vidrios)
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Apoya cabezas
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Estado Espejos
Seguridad activa
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Estado de la Dirección
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Amortiguadores
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Limpiabrisas
Luces y alarma
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Luces Medias
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Luces Altas
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Luces Bajas
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Direccional Izquie. Delant.
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Direccional Derec. Delant.
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Direccional Izquie. Trasera
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Direccional Derec. Trasera
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Luces de Parqueo
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Luz Freno
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Luz Reverso y alarma
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L. Antiniebla Exploradoras
Estado de llantas
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Delantera Derecha
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Delantera Izquierda
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Trasera Derecha
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Trasera Izquierda
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Repuesto
Frenos
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Estado de los Frenos
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Freno de Mano
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Pastillas
Kit
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Kit de Carretera
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Botiquín
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Cono de parqueo
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Extintor
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Kit de derrames
III. OBSERVACIONES
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Describa las observaciones que requiera al momento de la inspección
IV. REGISTRO FOTOGRÁGICO DEL VEHÍCULO
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Tome las fotos parte externa del vehículo
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Tome las fotos a las llantas
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Tome las fotos de la cabina
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Tome las fotos de jaula o plató de la camioneta
V. SEGUIMIENTO
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Nombre HSE en turno
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Firma HSE de turno
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Nombre del Supervisor en Turno
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Firma del Supervisor
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Firma del conductor
