Historia Clínica - TASCO

Misión TASCO-BOYACÁ

• FUNDACION M*A*S*H

  

HISTORIA CLÍNICA

MÉDICO

• Nombre:

  Select Andrea Vejarano Angélica Beltrán Carolina Porras Eduardo Duperly Javier Gutierrez Jesús Gomez Jorge Cavellier Jorge Hernán Moure Camila García Gabriela Moros Paula Acevedo Santiago Rueda Simoneta Mayol

  • Andrea Vejarano
  • Angélica Beltrán
  • Carolina Porras
  • Eduardo Duperly
  • Javier Gutierrez
  • Jesús Gomez
  • Jorge Cavellier
  • Jorge Hernán Moure
  • Camila García
  • Gabriela Moros
  • Paula Acevedo
  • Santiago Rueda
  • Simoneta Mayol

• Matrícula:

  Select 1020805697 1030660714 33376301 80423818 79443965 13543855 1018472833 79380576 53178795 1020832470 1072661033 79146274 1027210262

  • 1020805697
  • 1030660714
  • 33376301
  • 80423818
  • 79443965
  • 13543855
  • 1018472833
  • 79380576
  • 53178795
  • 1020832470
  • 1072661033
  • 79146274
  • 1027210262

• Teléfono:

  Select 3176722225 3102959473 3215058815 3108091895 3185214879 3168969880 3182184872 3117799166 3106669261 3147339333 3108560860 3158146168

  • 3176722225
  • 3102959473
  • 3215058815
  • 3108091895
  • 3185214879
  • 3168969880
  • 3182184872
  • 3117799166
  • 3106669261
  • 3147339333
  • 3108560860
  • 3158146168

• Especialidad:

  Select Pediatría Internista Ortopedista Cirugía General Odontología Oftalmología

  • Pediatría
  • Internista
  • Ortopedista
  • Cirugía
  • General
  • Odontología
  • Oftalmología

PACIENTE

IDENTIFICACIÓN

• Nombre :

• Fecha de Nacimiento:

  Date

• Tipo

  CC

  TI

  CE

  OTRO

• Numero

• Edad:

• Estado Civil:

• Sexo:

  Masculino

  Femenino

  Otro

• Nacionalidad:

• Ocupación:

• Alergias:

• Si se está tomando algún medicamento indique cual:

• Tipo de sangre:

  Select O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

  • O+
  • O-
  • A+
  • A-
  • B+
  • B-
  • AB+
  • AB-

• Lugar de residencia:

• Familiar responsable:

CONSULTA

GENERALIDADES

• Motivo de consulta:

Signos Vitales

• Tensión Arterial:

• Frecuencia Cardiaca:

• Frecuencia Respiratoria:

• Temperatura

• Glucemia:

• SO2:

• Peso

• RESULTADO DEL IMC

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Alguno de sus Familiares ha(n) padecido o padece(n)?

DIABETES MELLITUS o HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• ¿Quién? ¿Por cuánto tiempo?

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

• ¿Quién? ¿Cuál? ¿Desde cuándo?

CANCER O TUMOR

• ¿Quién? ¿Cuál? ¿Desde cuándo?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN

• No. de comidas al día:

  1-2

  3-4

  5 o más

• Calidad:

TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUME

• Frutas

• Verduras

• Legumbres(ej. lentejas, frijoles)

• Cereales(ej. maíz, trigo, arroz)

• Lácteos

• Pescados

• Carnes rojas, procesadas o embutidos

• Grasas

• Sal

• Otros

• ¿Cuál?

• Agua (litros)

• ANOTACIONES:

EJERCICIO

• Realiza ejercicio?

  Si

  No

• ¿Qué tipo de ejercicio realiza?

• ¿Cuánto tiempo le dedica?

  10-30 min

  30-60 min

  1-2 hrs

  +2 hrs

TABAQUISMO

• No. de cigarrillos al dia

• Frecuencia entre uno y otro

ALCOHOLISMO

AUDIT(TEST DE IDENTIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL) CUANDO SE ADMINISTRA COMO ENTREVISTA, ES IMPORTANTE LEER LAS PREGUNTAS TAL COMO ESTÁN ESCRITAS Y EN EL ORDEN INDICADO.

• 1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

• 2. ¿ Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?

• 3. ¿Cuánto consume de bebidas alcohólicas en un día de consumo normal?

• 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?

• 5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?

• 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?

• 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?

• 8. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?

• 9. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?

TOXICOMANIA

• 1. ¿Alguna vez ha consumido drogas?

• 2. ¿Qué tipo de drogas ha consumido?

• 3. ¿Cómo comenzó a consumir drogas?

• 4. ¿Cada cuánto consume drogas?

• 5. ¿Algún tipo de droga que ha consumido diferente a las mencionadas?

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

• Se relaciona con los antecedentes quirúrgicos del paciente, traumas o enfermedades crónico-degenerativas que ocasionaron que el paciente fuera hospitalizado

• 1. ¿Cuándo fue la última vez que lo hospitalizaron?

  Date

• 2. ¿Por qué lo hospitalizaron?

• 3. ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?

• 4. ¿Qué tipo de intervención tuvo en esa hospitalización?

• 5. ¿Tuvo algún tipo de rehabilitación con seguimiento hospitalario?

  Select Insficiente Sano Sobrepeso G I Sobrepeso G II Sobrepeso G III Obesidad Tipo I Obesidad Tipo II Obesidad Tipo III Obesidad Tipo IV

  • Insficiente
  • Sano
  • Sobrepeso G I
  • Sobrepeso G II
  • Sobrepeso G III
  • Obesidad Tipo I
  • Obesidad Tipo II
  • Obesidad Tipo III
  • Obesidad Tipo IV

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• ¿Ha tenido tuberculosis?

  Si

  No

• Explique:

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

• ¿Ha tenido algún problema del corazón?

  Si

  No

• ¿A lo largo de su vida ha sido hospitalizado o consume algún medicamento por problemas del corazón?

  Si

  No

• Explique:

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

• ¿Ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual a lo largo de su vida?

  Si

  No

TRAUMATICOS

• Explique:

TRANSFUSIONES

• Tipo de sangre:

  Select O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

  • O+
  • O-
  • A+
  • A-
  • B+
  • B-
  • AB+
  • AB-

• ¿Alguna vez ha recibido transfusiones sanguíneas?

  Select Insficiente Sano Sobrepeso G I Sobrepeso G II Sobrepeso G III Obesidad Tipo I Obesidad Tipo II Obesidad Tipo III Obesidad Tipo IV

  • Insficiente
  • Sano
  • Sobrepeso G I
  • Sobrepeso G II
  • Sobrepeso G III
  • Obesidad Tipo I
  • Obesidad Tipo II
  • Obesidad Tipo III
  • Obesidad Tipo IV

• ¿Hace cuánto tiempo fue?

• Cuál fue el motivo?

• undefined

  Select Insficiente Sano Sobrepeso G I Sobrepeso G II Sobrepeso G III Obesidad Tipo I Obesidad Tipo II Obesidad Tipo III Obesidad Tipo IV

  • Insficiente
  • Sano
  • Sobrepeso G I
  • Sobrepeso G II
  • Sobrepeso G III
  • Obesidad Tipo I
  • Obesidad Tipo II
  • Obesidad Tipo III
  • Obesidad Tipo IV

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

MENSTRUACIÓN

GENERAL

• 1. Menarca(FPR):

• 2. Ultima menstruación(FUR):

  Date

• 3. Características de la menstruación:

• Ritmo:

• Cantidad de sangrado:

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD:

• Hipermenorrea: Hemorragia menstrual muy intensa que tiene la duración normal o acostumbrada y ocurre con intervalos regulares, cuya cantidad es mayor de 120 ml.

  Si

  No

• Hipomenorrea: Se caracteriza por la duración normal con pérdida escasa(<50 ml), duración disminuida(<2 días) 0 una conjunción de ambas.

  Si

  No

• Menorragia: Sangrado que dura más de 7 días y puede ser abundante.

  Si

  No

ALTERACIONES DEL RITMO:

• Oligomenorrea: Duración del ciclo menstrual mayor de lo habitual.

  Si

  No

• Polimenorrea: Acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 días.

  Si

  No

• Amenorrea: Ausencia de la menstruación.

  Si

  No

• Metrorragia: Hemorragia procedente del útero no asociada al ciclo menstrual.

  Si

  No

• Dismenorrea: Dolor pélvico o abdominal que aparece antes o durante la menstruación.

  Si

  No

VIDA SEXUAL

• 1. Activa o inactiva:

• 2. Núm. de parejas sexuales:

• 3. Tipo de protección a utilizar:

• 4. Preferencia sexual:

• 5. Práctica sexual:

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

• Núm. de gestaciones:

• Duración gestacional:

• Núm. de partos:

• Núm. de cesáreas:

• Núm. de hijos que nacieron vivos:

• Núm. de hijos que nacieron muertos:

• Núm. de hijos vivos:

• Complicaciones:

  Si

  No

• Qué complicaciones?

• Papanicolaou: Fecha de la última vez que se realizó:

• Mastografía: Fecha de la última vez que se realizó

• Abortos:

  Si

  No

• Naturales o provocados:

• Causas del aborto:

• Operación con relación a AGO:

MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

ANTICONCEPTIVOS ORALES

• Qué métodos anticonceptivos conoce?

• ¿Utiliza algún método anticonceptivo? Cuál

ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA

• Frecuencia con la que la toma:

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

• ¿Conoce algún tipo de dispositivo intrauterino?

• ¿Presenta algún tipo de patología en vientre(útero) actualmente?

• ¿Presenta algún tipo de infección vaginal?

• ¿Qué tan sensible es al dolor?

MÉTODOS DE BARRERA

• ¿Sabe utilizar correctamente el condón?

  Si

  No

• ¿Conoce los beneficios?

  Si

  No

• ¿Sabe dónde obtenerlos?

  Si

  No

MÉTODOS QUIRÚRGICOS

• Salpingoplastia

• Tiene hijos?

  Si

  No

• ¿Conoce el procedimiento?

  Si

  No

• Conoce las ventajas?

  Si

  No

• Fecha en que fue realizada:

  Date

• Embarazos previos y sus complicaciones (por posibles lesiones previas).

  Si

  No

• ¿Utiliza algún método de barrera para prevenir las enfermedades de transmisión sexual?

  Si

  No

PADECIMIENTO ACTUAL

• Motivo de la Consulta

  Consulta Externa

  Urgencia

• Fecha de Inicio

  Date

• Factores causantes:

DESCRIBIR

• ¿Cómo se encontraba usted de salud antes de empezar su enfermedad?

• ¿A qué le echa la culpa?

• Tenía ya usted algún otro problema de salud?

SEMIOLOGÍA

SI PRESENTA EXPECTORACIONES O DIARREAS, DESCRIBIR

• Cantidad:

• Coloración:

• Caracteristicas:

  Espumoso

  Viscoso

  Liquido

• Modificaciones:

• Periodicidad:

• Olor:

• Fenómenos acompañantes:

• Núm. de veces en que se presenta:

• Consistencia:

• Textura: