ILPKK-OSHP-09-01 (Revision 2)

• ILPKK-OSHP-09-01 (Revision 2)
  BORANG PERMIT KERJA ILPKK

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

Maklumat Kontraktor (Diisi oleh Pihak Kontraktor)

• Nama Syarikat

• Nama Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

• No. Telefon Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

Maklumat Pekerja

• Nama Pekerja & No Kad Pengenalan/ Passport Contoh: Awang Bin Abu/ 760702-12-5677

Maklumat Kerja (Diisi oleh Pihak Kontraktor)

• Aktiviti Kerja Yang Dilakukan

• Kawasan Kerja

• Tarikh Mula Kerja

  Date

• Tarikh Tamat Kerja

  Date

Maklumat Keselamatan Kawasan Kerja (Diisi Oleh Pihak Kontraktor)

• Bekalan elektrik terpisah dan berkunci

  Yes

  No

  N/A

• Bekalan air terpisah dan berkunci

  Yes

  No

  N/A

• Bekalan gas terpisah dan berkunci

  Yes

  No

  N/A

• Tanda AMARAN telah dipasang

  Yes

  No

  N/A

• Kawasan kerja telah diasingkan (barricaded)

  Yes

  No

  N/A

• Lain - Lain Hal (Sila Nyatakan)

Pengakuan Menerima Permit (Diisi Oleh Pihak Kontraktor)

• Saya telah dimaklumkan dan memahami status keselamatan kerja dan kawasan kerja dan akan mematuhi sepenuhnya prosedur bagi kontraktor, pembekal, pelawat dan pelajar serta segala peraturan dan kod amalan keselamatan berkaitan OSH dan permit ini.

• Tandatangan Ketua Kontraktor/ Penyelia Kerja

  Sign

• Nyatakan Jawatan

• Nyatakan Tarikh dan Masa

  Date

Pengesahan Permit (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor)

• Perkara A, B dan C permit ini telah disemak dan disahkan dengan betul. Penjelasan dan peringatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan (OSH) berkaitan aktiviti kerja yang diluluskan oleh permit ini telah diberikan kepada Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek yang menjalankan tugas.

Tarikh & Masa Sah Permit Kerja

• Tarikh & Masa Mula Kerja

  Date

• Tarikh & Masa Tamat Kerja

  Date

• Tandatangan Pegawai

  Sign

• Nyatakan Jawatan Pegawai

Maklumat Pemeriksaan Berkala (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor/ Pegawai Pemantau)

• Nyatakan kawasan kerja yang dipantau
  Address

• Nyatakan Tarikh & Masa Pemantauan

  Date

• Tandatangan Pegawai Pemantau

  Sign

• Nyatakan Jawatan Pegawai Pemantau

Pembatalan Permit Kerja (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor Sahaja)

• Nyatakan samada aktiviti kerja telah atau belum ditamatkan.

• Tandatangan Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

  Sign

• Nyatakan Tarikh & Masa

  Date

Kawasan Kerja Telah Diperiksa dan Diisytihar Selamat Untuk Beroperasi Seperti Biasa.

• Nyatakan Ulasan (Sekiranya Ada)

• Tandatangan Pegawai

  Sign

• Nyatakan Tarikh & Masa

  Date