A. Maklumat Am Kontraktor

Maklumat Kontraktor (Diisi oleh Pihak Kontraktor)

  • Nama Syarikat

  • Nama Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

  • No. Telefon Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

Maklumat Pekerja

  • Nama Pekerja & No Kad Pengenalan/ Passport Contoh: Awang Bin Abu/ 760702-12-5677

B. Penjelasan Kerja Yang Dilakukan

Maklumat Kerja (Diisi oleh Pihak Kontraktor)

  • Aktiviti Kerja Yang Dilakukan

  • Kawasan Kerja

  • Tarikh Mula Kerja

  • Tarikh Tamat Kerja

C. Status Keselamatan Kawasan Kerja

Maklumat Keselamatan Kawasan Kerja (Diisi Oleh Pihak Kontraktor)

  • Bekalan elektrik terpisah dan berkunci

  • Bekalan air terpisah dan berkunci

  • Bekalan gas terpisah dan berkunci

  • Tanda AMARAN telah dipasang

  • Kawasan kerja telah diasingkan (barricaded)

  • Lain - Lain Hal (Sila Nyatakan)

D. Pengakuan Menerima Permit

Pengakuan Menerima Permit (Diisi Oleh Pihak Kontraktor)

  • Saya telah dimaklumkan dan memahami status keselamatan kerja dan kawasan kerja dan akan mematuhi sepenuhnya prosedur bagi kontraktor, pembekal, pelawat dan pelajar serta segala peraturan dan kod amalan keselamatan berkaitan OSH dan permit ini.

  • Tandatangan Ketua Kontraktor/ Penyelia Kerja

  • Nyatakan Jawatan

  • Nyatakan Tarikh dan Masa

E. Pengesahan Permit

Pengesahan Permit (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor)

  • Perkara A, B dan C permit ini telah disemak dan disahkan dengan betul. Penjelasan dan peringatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan (OSH) berkaitan aktiviti kerja yang diluluskan oleh permit ini telah diberikan kepada Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek yang menjalankan tugas.

Tarikh & Masa Sah Permit Kerja

  • Tarikh & Masa Mula Kerja

  • Tarikh & Masa Tamat Kerja

  • Tandatangan Pegawai

  • Nyatakan Jawatan Pegawai

F. Pemeriksaan Berkala

Maklumat Pemeriksaan Berkala (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor/ Pegawai Pemantau)

  • Nyatakan kawasan kerja yang dipantau
  • Nyatakan Tarikh & Masa Pemantauan

  • Tandatangan Pegawai Pemantau

  • Nyatakan Jawatan Pegawai Pemantau

G. Pembatalan Permit Kerja

Pembatalan Permit Kerja (Diisi Oleh Pegawai Yang Mengawasi Kontraktor Sahaja)

  • Nyatakan samada aktiviti kerja telah atau belum ditamatkan.

  • Tandatangan Ketua Kontraktor/ Penyelia Projek

  • Nyatakan Tarikh & Masa

Kawasan Kerja Telah Diperiksa dan Diisytihar Selamat Untuk Beroperasi Seperti Biasa.

  • Nyatakan Ulasan (Sekiranya Ada)

  • Tandatangan Pegawai

  • Nyatakan Tarikh & Masa

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. Any ratings or scores displayed in our Public Library have not been verified by SafetyCulture for accuracy. Users of our platform may provide a rating or score that is incorrect or misleading. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances. You can use our Public Library to search based on criteria such as industry and subject matter. Search results are based on their relevance to your search and other criteria. We may feature checklists based on subject matters we think may be of interest to our customers.