Incident Cause Analysis Method (ICAM): CCAI

• Document No.

• Audit Title

• Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Investigation Team

Ringkasan Insiden

• Kumpulkan semua informasi, fakta, dan evidence dari insiden seminimalnya dapat menjawab pertanyaan 5W + 1H.

Items

• Detail Informasi

• Bukti Foto

  Media

Linimasa Insiden (Timeline)

• Waktu Kejadian Insiden

  Date

• Skenario Waktu Kejadian (Pra, Saat, dan Pasca Insiden)

  Drawing
• Incident Location
  Address

• Sketsa Skenario Insiden (jika menggambarkan pergerakan dinamis)

  Drawing

Incident Categorization

• Incident Category

  Select 1. Work Related Fatality 2. Non Work Related Fatality 3. Lost Time Injury 4. Medical Treatment Injury 5. Restricted Work Injury 6. First Aid Injury 7. Near Miss 8. Other

  • 1. Work Related Fatality
  • 2. Non Work Related Fatality
  • 3. Lost Time Injury
  • 4. Medical Treatment Injury
  • 5. Restricted Work Injury
  • 6. First Aid Injury
  • 7. Near Miss
  • 8. Other

• Konsekuensi Inciden

  Select 1. Employee 2. Casual 3. Public 4. Property

  • 1. Employee
  • 2. Casual
  • 3. Public
  • 4. Property

• Mohon masukkan semua informasi terkait fakta dan temuan yang berkaitan dengan insiden tersebut dan dikelompokkan berdasarkan PEEPO (People, Environment, Equipment, Procedure and Documents, Organization). Informasi ini akan berguna untuk ICAM analysis di tahap selanjutnya.

PEEPO

• People

• Environment

• Equipment

• Procedure and Document

• Organization

Pertahanan yang Tidak Ada/Gagal (Absent/Failed Defense)

• Pertahanan adalah usaha yang dibentuk dalam rangka mencegah konsekuensi dari tindakan manusia ataupun kegagalan yang dapat menyebabkan sebuah insiden.

Defense

• Tidak Ada/Gagal (Absent/Failed)

  Select 1. Absent 2. Failed 3. N/A

  • 1. Absent
  • 2. Failed
  • 3. N/A

• Absent/Failed Defenses

  Select 1. Identifikasi Bahaya 2. Sistem Deteksi 3. Sistem Peringatan 4. Pelindung/Penghambat 5. Sistem Pemulihan 6. Safety Device 7. Sistem Pengendalian 8. APD 9. Escape 10. Rescue 11. N/A

  • 1. Identifikasi Bahaya
  • 2. Sistem Deteksi
  • 3. Sistem Peringatan
  • 4. Pelindung/Penghambat
  • 5. Sistem Pemulihan
  • 6. Safety Device
  • 7. Sistem Pengendalian
  • 8. APD
  • 9. Escape
  • 10. Rescue
  • 11. N/A

• Lainnya, sebutkan!

• Deskripsi dari Pertahanan yang Tidak Ada/Gagal

Koreksi

• Tindakan yang dilakukan terbatas untuk mengoreksi kejadian yang terjadi.

• Koreksi

Individual/Team Actions

• Hal ini termasuk eror atau penyalahgunaan (error or violation) yang secara langsung menyebabkan insiden. Kedua hal ini biasanya dikaitkan dengan hal berbau personil, seperti operator yang memiliki kontak langsung dengan suatu peralatan atau bahan.

Action

• Individual/Tim

  Select 1. Individual 2. Team 3. N/A

  • 1. Individual
  • 2. Team
  • 3. N/A

• Tindakan Individual/Tim

  Select 1. Supervisi 2. Otoritas Pengoperasian 3. Peralatan Digunakan 4. Penggunaan APD 5. Ketidakpatuhan Peraturan 6. Perubahan Manajemen 7. Equipment/Material Handling 8. Salah Pengoperasian 9. Metode Kerja 10. Praktik Kesehatan Kerja 11. Persepsi akan Bahaya 12. Manajemen Risiko 13. N/A

  • 1. Supervisi
  • 2. Otoritas Pengoperasian
  • 3. Peralatan Digunakan
  • 4. Penggunaan APD
  • 5. Ketidakpatuhan Peraturan
  • 6. Perubahan Manajemen
  • 7. Equipment/Material Handling
  • 8. Salah Pengoperasian
  • 9. Metode Kerja
  • 10. Praktik Kesehatan Kerja
  • 11. Persepsi akan Bahaya
  • 12. Manajemen Risiko
  • 13. N/A

• Lainnya, sebutkan!

• Deskripsi dari Tindakan Individu/Tim

Koreksi

• Tindakan yang dilakukan terbatas untuk mengoreksi kejadian yang terjadi.

• Koreksi

Faktor Lingkungan/Pekerjaan

• Hal ini berkaitan dengan kondisi yang sebelumnya atau pada saat terjadinya insiden secara langsung mempengaruhi manusia dan peralatan di tempat kerja.

Condition

• Lingkungan/Pekerjaan

  Select 1. Task 2. Environmental 3. N/A

  • 1. Task
  • 2. Environmental
  • 3. N/A

• Faktor di Tempat Kerja

  Select 1. Perencanaan/Persiapan Tugas 2. Job Safety Analysis 3. Prosedur Kerja 4. Permit to Work 5. Kondisi Abnormal 6. Material/Peralatan tidak Sesuai 7. Integritas Perlatan 8. Housekeeping 9. Kondisi Cuaca 10. Akses Terbatas 11. Hygiene Industri 12. Gradien Permukaan Jalanan 13. N/A

  • 1. Perencanaan/Persiapan Tugas
  • 2. Job Safety Analysis
  • 3. Prosedur Kerja
  • 4. Permit to Work
  • 5. Kondisi Abnormal
  • 6. Material/Peralatan tidak Sesuai
  • 7. Integritas Perlatan
  • 8. Housekeeping
  • 9. Kondisi Cuaca
  • 10. Akses Terbatas
  • 11. Hygiene Industri
  • 12. Gradien Permukaan Jalanan
  • 13. N/A

• Lainnya, sebutkan!

• Human Factor

  Select 1. Motivasi/Sikap 2. Training 3. Pengaruh Obat/Alkohol 4. Fatigue 5. Tekanan Waktu/Produktivitas 6. Tekanan Sejawat/Atasan 7. Keterbatasan Fisik/Mental 8. Masalah Pribadi 9. Distraksi 10. Keterbatasan Kompetensi, Pengalaman, Keterampilan 11. Inadequate Komunikasi 12. Pekerjaan Non Rutin 13. N/A

  • 1. Motivasi/Sikap
  • 2. Training
  • 3. Pengaruh Obat/Alkohol
  • 4. Fatigue
  • 5. Tekanan Waktu/Produktivitas
  • 6. Tekanan Sejawat/Atasan
  • 7. Keterbatasan Fisik/Mental
  • 8. Masalah Pribadi
  • 9. Distraksi
  • 10. Keterbatasan Kompetensi, Pengalaman, Keterampilan
  • 11. Inadequate Komunikasi
  • 12. Pekerjaan Non Rutin
  • 13. N/A

• Lainnya, sebutkan!

• Deskripsi dari Faktor Lingkungan/Pekerjaan

Koreksi

• Tindakan yang dilakukan terbatas untuk mengoreksi kejadian yang terjadi.

• Koreksi

Faktor Organisasi

• Hal ini melingkupi tanggung jawab legal dalam hal keselamatan di tempat kerja dan juga awareness pada tiap tenaga kerja.

Faktor

• Faktor Organisasi

  Select 1. Training 2. Communication 3. Incompatible goals 4. Procedures 5. Maintenance Management 6. Poor Design 7. Contractor Management 8. Vehicle Management 9. Poor Choice of Goods and Service 10. N/A

  • 1. Training
  • 2. Communication
  • 3. Incompatible goals
  • 4. Procedures
  • 5. Maintenance Management
  • 6. Poor Design
  • 7. Contractor Management
  • 8. Vehicle Management
  • 9. Poor Choice of Goods and Service
  • 10. N/A

• Deskripsi dari Faktor Organisasi

Koreksi

• Tindakan yang dilakukan terbatas untuk mengoreksi kejadian yang terjadi.

• Koreksi

Recommendations

• Apa saja yang harus dilakukan untuk menghindari re-occurrence insiden serupa?
  Mohon menggunakan pedoman Hierarki Pengendalian untuk mencegah dan mengurangi risiko baik dari Absent/Failed Defenses dan Faktor Organisasi.

• Masukkan Rekomendasi Corrective Action Plan (CAP)

CAP

• CAP

• Evidence of CAP

  Media

Lesson Learned

• Masukkan pelajaran yang dapat diambil disini

Lesson Learned

• Lesson Learned

• ICAM Investigation Sign-Off

  Sign