Title Page
-
Type of Inspection / Tipo de inspección
- Incident Report / Reporte de incidente
- Property Damage / Daño a la propiedad
- Vehicle Damage / Daños al vehículo
-
Affected Employee Name / Nombre del Empleado Afectado
-
Project Name y Number / Nombre y Numero del Proyecto
-
Project Address / Dirección del proyecto
-
Prepared by / Preparado por
-
Conducted on / Llevado a Cabo En
-
Superintendent
Identification Information / Información de Identificación
-
Date of Incident / Fecha del Incidente:
-
Time of Incident / Hora del Incidente:
-
Affected Employee Name / Nombre del Empleado Afectado:
-
Where There Multiple Employees Affected? /¿Hubo más de un empleado afectado?
-
Other Affected Employee Name(s) / Nombres De Los Otros Empleados Afectados:
-
Affected Employee Position (check one) / Posición del Empleado Afectado (marque una):
Affected Employee Statement / Declaración del Empleado Afectado
-
Affected Employee Statement / Declaración del Empleaado Afectado
-
What happened? (explain the injury or damage) / ¿Qué sucedió? (explicar la lesión o daño)
-
When did the incident happen? / ¿Cuándo ocurrió el incidente?
-
Where did the incident happen? / ¿Dónde ocurrió el incidente?
-
How did the incident happen? (Give as much detail as possible) / ¿Cómo sucedió el incidente? (Dé tantos detalles como sea posible)
-
Employee Name / Nombre del Empleado
Witness Statement / Declaración de testigo
-
Witness Statement / Declaración de testigo
-
Was there a witness?
-
Witness Name / Nombre del testigo
-
How did the incident happen? (Give as much detail as possible) / ¿Cómo sucedió el incidente? (Dé tantos detalles como sea posible)
-
Witness Signature / Firma del testigo
Incident Information / Información del incidente
-
Type Of Incident (check all that apply) / Tipo de incidente (marque todo lo que corresponda)
- Notification of Incident
- Near Miss
- Injury
- Property Damage
- Special Case
- Medical (non-safety related)
-
Please explain / Exlique por favor
-
Highest Level of Initial Treatment Received (check one) / El nivel más alto de tratamiento inicial recibido (marque uno)
- First Aid
- Sent to Hospital
- Sent to Clinic
- REFUSE MEDICAL TREATMENT
- Non-safety related
- Other
-
Please Enter Hospital Name / Ingrese el nombre del hospital
-
I refuse to receive MEDICAL TREATMENT and I will not take any legal action against the company in the future due this incident / Me niego a recibir TRATAMIENTO MÉDICO y no emprenderé ninguna acción legal contra la empresa en el futuro debido a este incidente.
-
Date & Time / Fecha y Hora
-
Employee Signature / Firma del Empleado
-
Please explain / Por favor explique
-
Description of Injury or Damaged Sustained (Include the area where the employee was working in, the temperature and weather conditions) / Descripción de lesiones o daños sufridos (Incluya el área donde el empleado estaba trabajando, la temperatura y las condiciones climáticas)
-
Superintendent's Summary of Incident (Explain the incident with as much detail and description as possible) / Resumen del Incidente del Superintendente (Explique el incidente con tanto detalle y descripción como sea posible)
-
Superintendent Signature / Firma del Superintendente
-
Take photographs of injury, equipment or tools involved, and site where accident occurred / Tomar fotografías de las lesiones, el equipo o herramientas que estaban involucrado en el accidente, y el sitio donde ocurrió el accidente
