Datos Requeridos
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Empresa
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Fecha
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Prepared by
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Nombre y Apellido del Inspeccionado
REVISIÓN DE EPP
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- Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal inspeccionado y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. El presente compromiso aplica para todos los elementos de protección personal inspeccionados.
Lista de Verificación de Equipo de Protección Personal
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1. Arnés de cuerpo completo para trabajos verticales
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2. Cola de amarre "Y" c/ gancho EXTRA grande con absorbedor de energía y elástico
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3. Cable de posicionamiento simple ajustable sin absorbedor de energía
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4. Cuerdas; deben ser homologadas para trabajos verticales, el mínimo es de 12mm
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5. Casco de seguridad dieléctrico para trabajos en alturas, sin vicera, con barbiquejo
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6. Casco de seguridad dieléctrico para trabajos en piso con vicera y barbiquejo
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7. Faja Lumbar
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8. Guantes de Seguridad
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9. Guantes de Seguridad Dieléctrico
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10. Gafas de Seguridad
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12. Protección Auditiva
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13. Protección del aparato respiratorio (Mascarilla)
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14. Botas de seguridad dieléctricas(Libre de metal) y contra impacto.
ELEMENTOS DE EMERGENCIA
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1. Extintor de Incendio
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2. Botiquín de Primeros Auxilios
CONTRATISTA RESPONSABLE
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Nombre y Apellido
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Puesto/Función
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Firma
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Responsable de Inspección
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Nombre y Apellido
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Puesto/Función
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Firma
