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  • Lugar

  • Fecha de inspección

  • Responsable de Inspección

DATOS

  • Trabajadora

  • Area de trabajo - Planta

  • Jefatura directa

  • Puesto de trabajo

  • Semanas de gestación

  • Tipo de tareas

  • Descripción de las tareas

  • Equipos de protección

CONDICIONES GENERALES

  • Turno

  • Hago solo turno dia

  • Hago turno día y noche

  • Tiempo de trabajo

  • ¿Realiza alguno de los siguientes trabajos?

  • Los Servicios higiénicos están en pronto y fácil acceso para usted?

  • Tiene acceso a zonas de descanso?

  • Tiene o ha recibido información sobre los riesgos laborales?

ESPECIFICACIONES DE LOS AGENTES DE RIESGOS PARA LA GESTANTE (Seleccione la naturaleza del peligro)

I. AGENTES FISICOS (Anexo 1 RM-374)

  • CHOQUES, VIBRACIONES O MOVIMIENTOS: <br>El riesgo existe cuando hay exposición prolongada a vibraciones que superan los 0.5m/seg2 por cada 8 horas de trabajo.

  • RUIDO: El riesgo existe por exposición prolongada a niveles de ruido que superan los 80db para 8 horas

  • RADIACIONES IONIZANTES: El riesgo existe por exposición de contaminación interna del material radiactivo si se supera los 2m5v en 9 meses o 1/20 al año

  • RADIACIONES NO IONIZANTES: El riesgo existe cuando la exposición es durante el funcionamiento o en caso de anomalías predecibles

  • EXPOSICION A FRIO: El riesgo existe por exposición prolongada a temperatura extrema

  • EXPOSICION A CALOR: El riesgo existe por exposición prolongada a temperatura extrema

II. AGENTES BIOLOGICOS (Anexo 3 RM-374)

  • GRUPO 2: Causan enfermedades que suponen un peligro para la trabajadora (es poco probable que se propague a colectividad, existe profilaxis y tratamiento eficaz)

  • GRUPO 3: Produce enfermedad grave, serio peligro para la trabajadora (Riesgo de propagación a colectividad, SI profilaxis o tratamiento eficaz)

  • GRUPO 4: Patógeno que causa enfermedad grave, con serio peligro para la trabajadora (Mucha probabilidad de propagación a colectividad, no existe profilaxis o tratamiento eficaz)

III. AGENTES QUIMICOS (Anexo 2 RM-374)

  • 1. SUSTANCIAS ETIQUETA (LISTA NEGRA): • R40, R45 (Cancerígenos) • R46, R47 (Mutagénicos) • OTROS

  • 2. FABRICACIÓN DE AURAMINAS

  • 3. TRABAJOS QUE SUPONGAN EXPOSICIÓN A HIDROCARBUROS AROMATICOS, POLICICLICOS PRESENTES EN EL HOLLIN, ALQUITRAN, BREA, HUMO O POLVO DE HULLA

  • 4. TRABAJOS QUE SUPONGAN EXPOSICIÓN A POLVO,HUMOS O NIEBLAS PRODUCIDAS EN LA CALCINACIÓN Y EL AFINADO ELECTRICO DE MATAS DE NIQUEL

  • 5. PROCEDIMIENTOS CON ÁCIDO FUERTE EN FABICACION DE ALCOHOL ISOPROPÍLICO

  • 6. MERCURIO Y DERIVADOS

  • 7. MEDICAMENTOS ANTIMITÓTICOS

  • 8. MONOXIDO DE CARBONO

  • 9. AGENTES QUIMICOS DE PENETRACIÓN CUTÁNEA

IV. PROCEDIMIENTOS

  • Procedimientos o procesos específicos industriales figurados en los puntos 2,3,4,5 de los agentes químicos

V. CONDICIONES DE TRABAJO (Anexo 6 RM-374)

  • Condiciones de trabajo

VI. AGENTES PSICOSOCIALES (Anexo 4 RM-374)

  • TRABAJO RUTINARIO

  • TRABAJO NOCTURNO

  • ESTRÉS

  • TRABAJO SOLITARIO

  • ACOSO SEXUAL

VII. AGENTES DISERGONÓMICOS (Anexo 5 RM-374)

  • PUESTOS DE OFICINA Y DIRECCION

  • ESTAR DE PIE

  • INCLINACIÓN Y FLEXIÓN POR DEBAJO DE LAS RODILLAS

  • SUBIR ESCALERAS

  • SUBIR ESCALERAS DE MANO

  • CAMINATAS

CONCLUSIÓN, RECOMENDACIONES Y/O RESTRICCIONES<br>(Según el Art.3 y Art.9 de la RM-374 de la LEY 28048)

  • La medida temporal que seleccione se mantendrá en tanto persista alguna de las situaciones descritas en el artículo 2 del reglamento (la sección 3 de la presente inspección) y culminará indefectiblemente con el parto.

FINAL INSPECCIÓN

  • Firma de Auditor

  • Firma de Colaboradora

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