INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS Y MAQINARIA ESPECIAL

• Prepared by

• Conducted on

  Date

• Nombre del Proveedor

• El proveedor presento licencia de Higiene y Seguridad emitida por el MITRAB

  Yes

  No

  N/A

• Site conducted

  Select

• Nombre del conductor

• Inscripcion al INSS/ colilla

  Yes

  No

  N/A

• Número de Licencia/ Fecha de vencimiento

• Tiene categoría para conducir el vehículo inspeccionado

  Yes

  No

  N/A

• Placa del vehículo

• Número de Seguro/fecha de vencimiento

• Fecha de vencimiento Emisión de Gas

  Date

• Fecha de vencimiento Inspección Mecánica

• Número de placa de la Rastra/ Código

  Yes

  No

  N/A

• Condición General de frenos y de estacionamiento

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado general de luces (Delanteras traseras, intermitentes, marcha atrás y para uso en descarga)

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado general de espejo cóncavo para punto ciego

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Condición general de llantas/4 mm espesor

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado de cinturones de seguridad y asientos

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Cinta reflectiva, extintor y triángulos

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado de bocina o pitoreta / Luz giratoria

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Derrames de aceite, agua o fuga de agua

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado general del sistema de dirección y rótulas

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado de pasamanos

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Estado general de pescante o antideslizante

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Orden y limpieza en la unidad

  Bueno

  Regular

  Malo

  N/A

• Chequeo 360 (Revisión anterior por parte de conductor/operador)

  Yes

  No

  N/A

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

• APTITUD PARA TRABAJAR

  APTO PARA TRABAJAR

  NO APTO PARA TRABAJAR

• OBSERVACIONES

• RECIBIDO POR

  Sign