Página de título
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Nombre Ejecutante
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Fecha de Inspección
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Lugar de Inspección
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Horometro
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Placa Vehiculo
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Modelo Vehiculo
ESTADO DEL EQUIPO
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¿El nivel de aceite del motor es el correcto y la viscosidad esta bien?
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¿El nivel de refrigerante es el adecuado?
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¿El nivel de liquido de frenos es el correcto?0
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¿Los frenos accionan correctamente?
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¿El vehículo funciona correctamente?
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¿En el panel principal se evidencia algún testigo activado?
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¿El sistema de dirección funciona correctamente?
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¿La suspensión de vehículo esta en buen estado?
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¿La palanca de velocidades presenta ruidos al momento de accionarla?
DESCRIPCION CRITERIO
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¿Las luces frontales altas y bajas están en buen estado?
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¿Las direccionales, luz de reversa y luces de frenos están operativas?
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¿El clutch acciona correctamente?
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¿Las llantas se encuentran en buen estado?
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¿Los retrovisores presentan algún daño que afecte la visualidad?
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¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buen estado?
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¿El equipo cuenta con equipo de emergencia (Extintor, Botiquín, Pala, Conos)?
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¿Los limpia brisas están funcionando correctamente?
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¿El vehículo presenta alguna anomalía fuera de los ítem anteriores? si su respuesta es si, por favor describa en las observaciones y notifique a su jefe inmediato.
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OBSERVACIONES: Por favor indique la novedad que no cumple con la inspección que se le realizo al vehículo.
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Favor adjuntar registro fotográfico en caso de presentar alguna novedad
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
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El área de trabajo y los equipos relacionados en este permiso han quedado en condiciones seguras, orden, y aseo para iniciar operación?
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Sucedió algún incidente durante la ejecución de este trabajo?
PARAGRAFO
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En constancia de lo anterior, el trabajador acepta y declara que la información registrada, tanto en el presente documento como en sus anexos, es veraz y cumple con la inspección completa del equipo, encontrándose en optimo estado. Parágrafo: En caso de omitir, no registrar, ignorar o suprimir cualquier tipo de información, así como también si el equipo presenta daños imputable por tal omisión, el primero que se cause por su negligencia.
Ejecutante
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Nombre:
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Documento de identidad:
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Cargo:
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Hora:
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Firma: