Página de título

  • Nombre Ejecutante

  • Fecha de Inspección

  • Lugar de Inspección

  • Horometro

  • Placa Vehiculo

  • Modelo Vehiculo

ESTADO DEL EQUIPO

  • ¿El nivel de aceite del motor es el correcto y la viscosidad esta bien?

  • ¿El nivel de refrigerante es el adecuado?

  • ¿El nivel de liquido de frenos es el correcto?0

  • ¿Los frenos accionan correctamente?

  • ¿El vehículo funciona correctamente?

  • ¿En el panel principal se evidencia algún testigo activado?

  • ¿El sistema de dirección funciona correctamente?

  • ¿La suspensión de vehículo esta en buen estado?

  • ¿La palanca de velocidades presenta ruidos al momento de accionarla?

DESCRIPCION CRITERIO

  • ¿Las luces frontales altas y bajas están en buen estado?

  • ¿Las direccionales, luz de reversa y luces de frenos están operativas?

  • ¿El clutch acciona correctamente?

  • ¿Las llantas se encuentran en buen estado?

  • ¿Los retrovisores presentan algún daño que afecte la visualidad?

  • ¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buen estado?

  • ¿El equipo cuenta con equipo de emergencia (Extintor, Botiquín, Pala, Conos)?

  • ¿Los limpia brisas están funcionando correctamente?

  • ¿El vehículo presenta alguna anomalía fuera de los ítem anteriores? si su respuesta es si, por favor describa en las observaciones y notifique a su jefe inmediato.

  • OBSERVACIONES: Por favor indique la novedad que no cumple con la inspección que se le realizo al vehículo.

  • Favor adjuntar registro fotográfico en caso de presentar alguna novedad

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

  • El área de trabajo y los equipos relacionados en este permiso han quedado en condiciones seguras, orden, y aseo para iniciar operación?

  • Sucedió algún incidente durante la ejecución de este trabajo?

PARAGRAFO

  • En constancia de lo anterior, el trabajador acepta y declara que la información registrada, tanto en el presente documento como en sus anexos, es veraz y cumple con la inspección completa del equipo, encontrándose en optimo estado. Parágrafo: En caso de omitir, no registrar, ignorar o suprimir cualquier tipo de información, así como también si el equipo presenta daños imputable por tal omisión, el primero que se cause por su negligencia.

Ejecutante

  • Nombre:

  • Documento de identidad:

  • Cargo:

  • Hora:

  • Firma:

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