Página de título
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Sitio donde se ha realizado
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Realizada el
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Preparada por
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Ubicación
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Número reporte
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Siglas del área investigada
Investigación
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Comentarios del Especialista/Higienista/Inspector:
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Norma o Reglamento aplicable:
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Nombre del Gerente/Supervisor Notificado
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Fecha de la notificación
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Forma de notificación
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¿Las prácticas o condiciones inseguras se mantienen?
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¿La investigación fué completada?
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¿Requiere de notificación al Comité para el Control de Riesgos y Salud Ocupacional?
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¿La persona que hizo el informe fué contactada?
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¿por qué no fue contactada?
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Fecha en que fue contactada
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Medio por el que fue contactada
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Comentarios adicionales
