Jaarlijkse inspectie harnasgordel

• Document Nr.

• Identificatienummer

• In opdracht van

• Uitgevoerd op

  Date

• Volgende inspectie voor

  Date
• Locatie
  Address

• Inspectie uitgevoerd door E. Volgers

Algemene info

• Jaarlijks inspectie volgens NEN365.

• Afbeelding

  Media

• Soort valbeveiliging

  Select veiligheidsharnasgordel tijdelijke valbeveiliging vallijn met demper en haak

  • veiligheidsharnasgordel
  • tijdelijke valbeveiliging
  • vallijn met demper en haak

• Serienummer

• Merk

• Model

• Productiedatum

  Date

• In gebruik bij

• Levenslijn aanwezig

  Off

  On

• Serienummer

• Productiedatum

  Date

• Aandachtspunten

• Stiksels

  In orde

  Niet in orde

• Insnijdingen

  In orde

  Niet in orde

• Slijtage

  In orde

  Niet in orde

• Verkleuring

  In orde

  Niet in orde

• Gespen en sluitingen

  In orde

  Niet in orde

• Haken

  In orde

  Niet in orde

• Overschrijding levensduur

  In orde

  Niet in orde

• Is het veiligheidsmiddel veilig voor gebruik?

  Yes

  No

  N/A

• Add media

  Media

• De hierboven vermelde arbeidsmiddelen voldoen bij goedkeur aan de Europese Systeemnorm EN-363-opvangsystemen en vertonen op het moment van inspectie geen gebreken die een veilig gebruik ongunstig beïnvloeden. Vermeld zijn de resultaten op het moment van inspectie.

• E. Volgers

  Sign