kontrola wyposażenia ambulansu

• Audit Title

• Document No.

• Client / Site

• Conducted on

  Date

• Prepared by

• Location
  Address

• Personnel

• Data i godzina kontroli

  Date

• Numer rejestracyjny ambulansu

• Typ zespołu

  Specjalistyczny

  Podstawowy

  Wodny

Wyposażenie służące do przenoszenia pacjenta

• Nosze główne z podwoziem

  Yes

  No

  N/A

• Nosze podbierające

  Yes

  No

  N/A

• Materac próżniowy

  Yes

  No

  N/A

• Urządzenie do przenoszenia pacjenta siedzącego (o ile nosze główne nie spełniają takich funkcji)

  Yes

  No

  N/A

• Płachta do przenoszenia lub materac do przenoszenia

  Yes

  No

  N/A

• Długa deska stabilizująca kręgosłup uzupełniona unieruchomieniem głowy i pasami mocującymi

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie unieruchamiające

• Zestaw unieruchamiający do złamań

  Yes

  No

  N/A

• Zestaw unieruchamiający górny szyjny odcinek kręgosłupa

  Yes

  No

  N/A

• Rozszerzone unieruchomienie górnego odcinka kręgosłupa. Urządzenie do ewakuacji lub krótka deska stabilizująca kręgosłup (jedno z nich)

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie do wentylacji/oddychania

• Stacjonarny pojemnik tlenu minimum 2000 L, przepływomierz/miernik przepływu tlenu o maksymalnym przepływie 15 L/min i z zaworem regulacyjnym

  Yes

  No

  N/A

• Szybkozłączka

  Yes

  No

  N/A

• Przenośny pojemnik tlenu minimum 400 L, przepływomierz/miernik przepływu tlenu o maksymalnym przepływie 15 L/min i z zaworem regulacyjnym

  Yes

  No

  N/A

• Szybkozłączka

  Yes

  No

  N/A

• Worek samorozprężalny z wlotem dla tlenu, maskami i rurkami do udrożnienia dróg oddechowych dla wszystkich grup wiekowych oraz rezerwuarem tlenu

  Yes

  No

  N/A

• Mechaniczne urządzenie do odsysania o minimalnym ciśnieniu 65 kPa i minimalnej pojemności 1 L

  Yes

  No

  N/A

• Przenośne urządzenie do odsysania

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie diagnostyczne

• Aparat do ręcznego pomiaru ciśnienia krwi, rozmiary mankietów 10 cm - 66 cm

  Yes

  No

  N/A

• Oksymetr

  Yes

  No

  N/A

• Stetoskop

  Yes

  No

  N/A

• Termometr (zakres minimalny od 28 do 42 st. C)

  Yes

  No

  N/A

• Urządzenie do oznaczania glukozy we krwi

  Yes

  No

  N/A

• Latarka diagnostyczna

  Yes

  No

  N/A

Leki

• Przeciwbólowy

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie do infuzji

• Płyny infuzyjne - 4 L

  Yes

  No

  N/A

• Zestawy do injekcji i infuzji - min. 2

  Yes

  No

  N/A

• Układ do infuzji przeznaczony do podawania płynu ogrzanego (temp. 37 +/- 2 st. C) - nie wymaga się, aby ten układ był przenośny.

  Yes

  No

  N/A

• Uchwyt do zestawów do infuzji - min. 2

  Yes

  No

  N/A

• Urządzenie do infuzji pod ciśnieniem

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie do postępowania w nagłych stanach zagrożenia zdrowotnego

• Defibrylator z rejestratorem rytmu i danych pacjenta

  Yes

  No

  N/A

• Monitor kardiologiczny

  Yes

  No

  N/A

• Kardiostymulator zewnętrzny

  Yes

  No

  N/A

• PACS Przenośny zestaw rurek do udrożnienia dróg oddechowych, worek samorozprężalny ręczny, maska z ustnikiem do wentylacji z wlotem dla tlenu, rurki ustno- i nosowo-gardłowe, ssak, cenniki do odsysania

  Yes

  No

  N/A

• PARS Przenośny rozszerzony zestaw do udrożnienia dróg oddechowych: PACS, zestaw do infuzji łącznie z odpowiednimi kaniulami dożylnymi zakładanych na stałe, zestaw do podawania płynów infuzyjnych, płyny infuzyjne, samoprzylepne materiały do mocowania, zestaw do intubacji (rękojeść i łopatki), kleszczyki Magilla, mandryny/prowadnice, rurki dotchawicze z łącznikami, zacisk do rurki do napełniania mankietu, mocowania rurek, stetoskop, zestaw do podawania leków.

  Yes

  No

  N/A

• Aparat do nebulizacji

  Yes

  No

  N/A

• Zestaw do drenażu klatki piersiowej - tylko S

  Yes

  No

  N/A

• Wolumetryczna pompą infuzyjna - tylko S

  Yes

  No

  N/A

• Kaniule do wkłuć ćentralnych - tylko S

  Yes

  No

  N/A

• Respirator ratowniczo-transportowy

  Yes

  No

  N/A

• Zastawka PEEP regulowana lub o stałym cisnieniu - tylko S

  Yes

  No

  N/A

• Kapnometr

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie do bandażowania i pielęgnacji

• Pościel

  Yes

  No

  N/A

• Koce - min. 2

  Yes

  No

  N/A

• Materiały do opatrywania ran

  Yes

  No

  N/A

• Materiały do leczeńia oparzeń chemicznych i termicznych

  Yes

  No

  N/A

• Miska nerkowata

  Yes

  No

  N/A

• Worek na wymiociny

  Yes

  No

  N/A

• Pojemnik na mocz niewykonany ze szkła.

  Yes

  No

  N/A

• Pojemnik na zużyte materiały ostre

  Yes

  No

  N/A

• Zgłębnik żołądkowy z wyposażeniem

  Yes

  No

  N/A

• Rękawice chirurgiczne sterylne minimum 5 par

  Yes

  No

  N/A

• Rękawice jednorazowego użytku niesterylne min. 100 par

  Yes

  No

  N/A

• Zestaw porodowy

  Yes

  No

  N/A

• Worek na odpady

  Yes

  No

  N/A

• Worek na odpady medyczne

  Yes

  No

  N/A

• Nieprzepuszczalne prześcieradło na nosze

  Yes

  No

  N/A

• Pojemnik reimplantacyjny utrzymujący temp. wewnętrzną 4+/-2 st. C przez co najmniej 2 godziny

  Yes

  No

  N/A

Środki ochrony indywidualnej (dla każdego członka zespołu)

• Podstawowa odzież ochronną, w tym kurtka o intensywnej widzialności lub kamizelka odblaskowa

  Yes

  No

  N/A

• Rękawice ochronne/do szczątków

  Yes

  No

  N/A

• Obuwie ochronne

  Yes

  No

  N/A

• Kask ochronny

  Yes

  No

  N/A

• Środki ochrony indywidualnej chroniące przed zakażeniem

  Yes

  No

  N/A

• Kamizelka ratunkowa - tylko wodny

  Yes

  No

  N/A

Wyposażenie ratownicze i ochronne

• Materiały do czyszczenia i dezynfekcji

  Yes

  No

  N/A

• Nóż do cięcia pasów bezpieczeństwa

  Yes

  No

  N/A

• Trójkąt ostrzegawczy/oświetlenie ostrzegawcze - min. 2

  Yes

  No

  N/A

• Reflektor punktowy

  Yes

  No

  N/A

• Gaśnica

  Yes

  No

  N/A

Łączność

• Nadajnik-odbiornik radiowy zainstalowany w pojeździe

  Yes

  No

  N/A

• Przenośny nadajnik-odbiornik radiowy

  Yes

  No

  N/A

• Dostęp do publicznej sieci telefonicznej np. przez zwyczajny nadajnik radiowy lub przenośny telefon komórkowy

  Yes

  No

  N/A

• Przenośny alarmowy układ przywołujący (może być elementem przenośnego odbiornika radiowego)

  Yes

  No

  N/A

• Wewnętrzna łączność miedzy kierowcą i przedzialem dla pacjenta

  Yes

  No

  N/A

Inne wymagania

• Posiadanie łącza umożliwiającego przyjmowanie powiadomień o zdarzeniach z CPR lub numerów alarmowych, zgodnie z zapisami wojewódzkiego planu działania systemu

  Yes

  No

  N/A

• Posiadanie certyfikatu ISO, ważnego w dniu składania oferty, w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez jednostkę i podwykonawcę, w przypadku korzystania z podwykonastwa

  Yes

  No

  N/A

• Spełnienie w okresie obowiązywania umowy, przez wszystkich członków zespołów ratownictwa medycznego wymagań określonych w art. 36 ustawy o PRM, a co za tym idzie, niekorzystanie z zapisów art. 63 w odniesieniu do personelu lekarskiego i/lub pielęgniarskiego wskazanego w ofercie

  Yes

  No

  N/A

• Posiadanie systemu wspomagania dowodzenia obejmującego wszystkie zespoły ratownictwa medycznego, który zapewnia następujące funkcje: rejestracja i zarządzanie zgloszeniami oraz wyjazdami, z możliwością przekazywania zlecenia wyjazdu drogą elektroniczną do ambulansu oraz miejsca stacjonowania; ciągły monitoring pozycji geograficznych na podkładzie mapowym, na każdym stanowisku dyspozytorskim; przekazywanie statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego, obrazujących etap realizacji zlecenia

  Yes

  No

  N/A

• Wyposażenie wszystkich zespołów ratownictwa medycznego w działający system teletransmisji zapisu EKG (12 odprowadzeń), w ramach współpracy odpowiednio do oddziałów wykonujących PCI i leczenie trombolityczne i/lub SOR. Powyższa współpraca powinna być potwierdzona stosowną umową.

  Yes

  No

  N/A