Page de titre
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Numéro de travail
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Effectué le
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Préparé par
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Position
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Description de la tâche proposée
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Instructions
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1. Répondez « Sûr », « À risque », « S/O » pour chacun des dangers ci-dessous
2. Si vous répondez « À risque », suivez les questions pour identifier la probabilité d'occurrence, la gravité et l'évaluation du risque.
3. Incluez des notes et des photos en cliquant sur l'icône en forme de trombone, puis sur « Ajouter une image ».
4. Répondez aux questions de contrôle pertinentes
5. Complétez le formulaire en fournissant les signatures pertinentes
Espace confiné
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Espace confiné
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Permis de travail en espace confiné reçu
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Entrez la description des mesures de contrôle
Travail en hauteur
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Travail en hauteur
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Permis de travail en hauteur reçu
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Port du harnais de sécurité en hauteur
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Entrez la description des mesures de contrôle
Accès restreint
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Accès restreint
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Électricité
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Électricité
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Air comprimé
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Air comprimé
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Surfaces irrégulières / glissantes
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Surfaces irrégulières / glissantes
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Gaz dangereux
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Gaz dangereux
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Amiante
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Amiante
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Déplacement de véhicules
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Déplacement de véhicules
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Poussière et particules en suspension dans l'air
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Poussière et particules en suspension dans l'air
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Travailler au-dessus / à proximité de l'eau
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Travailler au-dessus / à proximité de l'eau
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Dangers en hauteur
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Dangers en hauteur
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Manutention manuelle
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Manutention manuelle
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Incendie / Explosion
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Incendie / Explosion
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Bruit
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Bruit
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
UV
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UV
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Services enfouis / couverts
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Services enfouis / couverts
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Travailleur isolé
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Travailleur isolé
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Déversements / Pollution
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Déversements / Pollution
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Probabilité d'occurrence
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Sévérité
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Niveau de risque
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Entrez la description des mesures de contrôle
Achèvement
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Remarques et recommandations
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Travaux terminés
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L'équipement est sûr et apte à fonctionner
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Représentant du service à la clientèle
