Titolo della pagina
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N. documento
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Nome e Cognome dell'infortunato:
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Condotta il
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Preparata da
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Posizione
Ispezione
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1 - Nome del Centro:
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2 - Data incidente:
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3 - Ora incidente:
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3 - Luogo dell'incidente:
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Tipologia incidente:
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Evento fortuito, nessun infortunio, danno o perdita.
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Nessun infortunio, danni alla proprietà / attrezzature.
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Infortunio, nessun danno la proprietà / attrezzature.
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Infortunio e danno alla proprietà / attrezzature.
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Cattiva salute genericamente infortunio pre-esistente. (Nessuno di essi collegato al lavoro o alla sede di lavoro.)
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Appaltatore ( es. Responsabile manutenzione, pulitore, GPG, OPL, ecc.)
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Indicare Società di appartenenza:
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Dipendente MAG
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Visitatore.
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Dipendente Punto Vendita
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Altro:
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5 - Dettagli della parte lesa ( se gli infortunati sono più di uno, si prega di compilare un rapporto per ciascuna persona.)
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Nome e Cognome:
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Indirizzo:
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Città:
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Data di nascita:
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Recapito telefonico:
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Indirizzo e-mail:
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Maschio
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Femmina
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6 - C'è stato intervento di Primo Soccorso ?
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7 - Si prega di fornire dettagli in merito al l'infortunio ed al servizio di Primo Soccorso somministrato, se applicabile.
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Nome dei Responsabili di Primo Soccorso:
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Qualifica dei Responsabili di Primo Soccorso:
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8 - Si è fatto uso del defibrillatore ?
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9 - Luogo dell'incidente:
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Parcheggio
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Ristorazioni
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Strade di servizio / retri
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Uffici Direzione
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Parti comuni
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Control room
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Area giochi
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Toilets
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Tetti / Unità chiuse
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Interno del punto vendita
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Sconosciuto
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Altro:
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10 - Se l'incidente si è verificato all'interno di un Punto Vendita, si prega di fornire il nome del Brand:
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11 - Tipologia di incidente
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Correlato ad uso di sostanze alcoliche o stupefacenti.
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Urto contro oggetti fissi ed immobili.
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Contatto con elettricità o cariche elettriche.
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Contatto con macchinari in movimento o materiali trasportati da macchinari.
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Annegamento o asfissia
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Esposizione al fuoco / esplosione.
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Esposizione a/o contatto con sostanze nocive.
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Caduta da luoghi elevati.
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Malattie generiche non correlate a pericolo. (Es. attacco d'asma, nausea, svenimento)
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Urto da parte di veicolo in movimento
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Urto da parte di oggetto in movimento, in volo, in caduta.
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Infortunio durante la manovra, il sollevamento, il trasporto.
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Aggressione da parte di altra persona.
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Scivolata, inciampo o caduta allo stesso livello.
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Impossibilità di muoversi a seguito di crollo.
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Bruciatura / scottatura.
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Altro: (si prega di descrivere qui di seguito)
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12 - Obbligo di denuncia da parte di MAG alle autorità competenti ?
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13 - in caso di denuncia si prega di indicare la data della denuncia. (Da completarsi da parte del FM o FE)
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In caso di denuncia da parte di MAG, si prega di indicare a chi la denuncia è stata inoltrata. (Es. Autorità sanitarie o equivalenti)
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14 - Criteri di valutazione dell'incidente:
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Decesso
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Infortunio ad un visitatore che richieda trasporto al DEA o ricovero (no malattia)
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Infortunio a un dipendente MAG che richiede ricovero superiore alle 24 ore.
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Infortunio ad un appaltatore o dipendente di PdV, che richiede ricovero superiore alle 24 ore.
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Infortunio grave a dipendente MAG. (Es. frattura di arto, amputazione, ecc.)
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Infortunio grave a appaltatore o dipendente di PdV. (Es. Frattura di arto, amputazione, ecc.)
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Infortunio a dipendente MAG, con tempo di guarigione superiore ai tre giorni.
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Infortunio ad un appaltatore o dipendente PdV, con tempo di guarigione superiore ai tre giorni.
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Caso di malattia professionale di dipendente MAG. (Es. dolori pregressi agli arti superiori.)
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Nessuno dei precedenti.
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15 - Cause:
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Mancata osservanza delle basilari norme / regole / procedure di sicurezza sul lavoro.
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Inadeguata valutazione del rischio.
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Preparazione insufficiente.
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Attrezzatura difettosa / mancata osservanza dei sistemi di pianificazione della manutenzione.
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Danni alla sede di lavoro / manutenzione insufficiente / impianti irregolari. ( es. pavimentazione irregolare / rotta / piastrelle umide)
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Eventuali fotogrammi delle irregolarità:
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Add media
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Add media
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Add media
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Controllo insufficiente
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Altro: (si prega di specificare)
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Non applicabili o sconosciute.
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16 - Se vi è coinvolgimento di attrezzature / caratteristiche degli edifici. (specificare di quale tipo)
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Compattatori
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Auto aziendali
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Mobili, impianti e attrezzature
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Ascensori o montacarichi, scale mobili, ecc
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Scala a pioli, trabbatello, impalcatura o attrezzatura di accesso mobile.
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Attrezzature meccaniche di manovra. (Es. Carrello elevatore, ecc.)
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Attrezzature area giochi
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Pavimentazione irregolare / danneggiata
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Altro: (si prega di dare descrizione)
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Eventuali fotogrammi delle irregolarità:
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Add media
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17 - Costo approssimativo, in caso di danno alla proprietà o alle attrezzature. (da completarsi da parte del FM o FE)
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€ =
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18 - È stata fatta denuncia all'assicurazione ? (da completarsi da parte del FM o FE)
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19 - Condizioni ambientali:
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Umido / bagnato
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Soleggiato
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Coperto
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Ventoso
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Ghiaccio / neve
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Sconosciute
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20 - Luogo dell'incidente:
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All'interno / al coperto
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All'esterno
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21 - Fattori ambientali concomitanti:
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Illuminazione insufficiente
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Ventilazione insufficiente
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Mancanza di spazio per la manovra
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Altro: ( si prega di fornire descrizione)
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Non applicabile
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22 - Valutazione del Rischio rivista / completata dal FM o FE ?<br> ( da completarsi a cura del FM o FE)
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23 - Ci sono testimoni ?
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24 - Sono state raccolte dichiarazioni dai testimoni ?
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25 - Generalità del testimone:
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Nome e Cognome:
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Indirizzo:
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Città:
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Recapito telefonico:
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Indirizzo e-mail:
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Breve riassunto della dichiarazione del testimone:
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26 - Descrizione delle misure prese in seguito all'incidente, per prevenirne la ripetizione.
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27 - Valutazione residuale di Rischio per l'incidente:
(Da compiersi a cura del FM o FE) -
Numero delle persone coinvolte:
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Probabile gravità dell'incidente:
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Probabilità di ripetizione dell'incidente:
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28 - Sono disponibili filmati delle telecamere di sicurezza e rimangono conservati per riferimenti futuri ?
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29 - Descrizione completa dell'incidente: (si prega di includere una descrizione dell'operazione / attività in corso, o degli eventi che hanno portato all'incidente e dei ruoli svolti da altri. Se applicabili)
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Nome della persona che ha completato il rapporto iniziale di incidente:
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Nome e Cognome:
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Nr. matricola
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Job title:
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