MELDFORMULIER ONGEVAL

MELDFORMULIER ONGEVAL VAN DORP INSTALLATIES B.V.

ALGEMEEN

• Project :

• Projectnummer :

• Projectadres :

• Projectplaats :

• Functie :

  Projectleider

  Technisch Beheerder

  Assistent projectleider

  Assistent technisch beheerder

  Chefmonteur

• Vakdiscipline :

  Klimaatprojecten

  DBO2

  DBO1

  Railinfra

  Beveiliging

• Opdrachtgever :

INCIDENTEN OF BIJNA INCIDENTEN MELDFORMULIER

GEGEVENS GETROFFENE

• Naam :

• Adres :

• Plaats :

• Geboortedatum :

  Date

• Nationaliteit :

  nederlandse

  overig

• Nationaliteit :

• Telefoon :

• Paraaf getroffene :

  Sign

• Werkgever :

  Van Dorp Installaties

  Overig

• Werkgever :

• Functie :

• Naam rapporteur :

GEGEVENS INCIDENT

• Datum en tijdstip ongeval :

  Date

• EHBO verleend door :

• Ziekenhuisopname ?

  JA

  NEEN

• Naam/adres ziekenhuis :

• Materiële schade ?

  JA

  NEEN

• Geschat schadebedrag in euro :

• Welk soort incident is dit ?

  Select bijna ongeval ongeval zonder verzuim verzuim minder dan 1 dag verzuim 1 dag of meer blijvend letsel dodelijke afloop alleen materiële schade

  • bijna ongeval
  • ongeval zonder verzuim
  • verzuim minder dan 1 dag
  • verzuim 1 dag of meer
  • blijvend letsel
  • dodelijke afloop
  • alleen materiële schade

• Omschrijving van het letsel :

NADERE INFORMATIE LETSEL

• plaats letsel

  Select geen hoofd romp hand voet been arm ogen inwendig

  • geen
  • hoofd
  • romp
  • hand
  • voet
  • been
  • arm
  • ogen
  • inwendig

• soort letsel

  Select geen snijwond schaafwond brandwond verstuiking verrekking kneuzing fractuur bedwelming vergiftiging

  • geen
  • snijwond
  • schaafwond
  • brandwond
  • verstuiking
  • verrekking
  • kneuzing
  • fractuur
  • bedwelming
  • vergiftiging

• Soort werk tijdens incident :

GETUIGE(N)

• Zijn er getuigen ?

  JA

  NEEN

• Naam :

• Werkzaam bij :

• Naam :

• Werkzaam bij :

• Naam :

• Werkzaam bij :

BESCHRIJVING INCIDENT (voeg waar van toepassing foto's, schetsen, e.d. toe)

• Beschrijving :

• Voeg eventueel foto´s toe.

  Media

• Voeg eventueel een schets toe.

  Drawing

DIRECT NA HET INCIDENT GETROFFEN MAATREGELEN

• Omschrijving getroffen maatregelen :

INCIDENT GEMELD AAN

• Is het incident gemeld ?

  JA

  NEEN

• Aan wie is het incident gemeld ?

  Select Arbeidsinspectie Dienstencentrum KVGM Opdrachtgever Ongevallenverzekering

  • Arbeidsinspectie
  • Dienstencentrum KVGM
  • Opdrachtgever
  • Ongevallenverzekering

• Onderzoek ter plekke :

  JA

  NEEN

• Onderzoek ter plekke :

  JA

  NEEN

• Onderzoek ter plekke :

  JA

  NEEN

• Paraaf directie :

  Sign

• Datum :

  Date

OORZAKEN DIE HEBBEN BIJGEDRAGEN/GELEID TOT HET INCIDENT

• Omstandigheden :

  Select onvoldoende beveiligd gereedschap onvoldoende beveiligde werklocatie defect aan machine of installatie onveilige constructie gevaarlijke installatie/opstelling onvoldoende verlichting onveilige kleding gebrek aan orde en netheid teveel omgevingslawaai

  • onvoldoende beveiligd gereedschap
  • onvoldoende beveiligde werklocatie
  • defect aan machine of installatie
  • onveilige constructie
  • gevaarlijke installatie/opstelling
  • onvoldoende verlichting
  • onveilige kleding
  • gebrek aan orde en netheid
  • teveel omgevingslawaai

• Handeling :

  Select niet bevoegd tot bedienen werk uitgevoerd zonder opdracht uitschakelen van de beveiliging gebruik onjuist gereedschap onveilig gebruik gereedschap onveilig laden, stuwen, stapelen innemen onveilige plaats/houding werken op/aan gevaarlijke delen afleiden, plagen, stoeien geen of onjuist gebruik PBM's

  • niet bevoegd tot bedienen
  • werk uitgevoerd zonder opdracht
  • uitschakelen van de beveiliging
  • gebruik onjuist gereedschap
  • onveilig gebruik gereedschap
  • onveilig laden, stuwen, stapelen
  • innemen onveilige plaats/houding
  • werken op/aan gevaarlijke delen
  • afleiden, plagen, stoeien
  • geen of onjuist gebruik PBM's

• Organisatie :

  Select onvoldoende instructie onvoldoende gekwalificeerd personeel niet voorzien in werkvoorbereiding onjuiste werkmethode onvoldoende onderhoud materieel onjuiste planning werkzaamheden incomplete ploeg onvoldoende overleg/afstemming incompleet materiaal/materieel onjuiste afmetingen/kwaliteit materiaal onjuiste etikettering/verpakking

  • onvoldoende instructie
  • onvoldoende gekwalificeerd personeel
  • niet voorzien in werkvoorbereiding
  • onjuiste werkmethode
  • onvoldoende onderhoud materieel
  • onjuiste planning werkzaamheden
  • incomplete ploeg
  • onvoldoende overleg/afstemming
  • incompleet materiaal/materieel
  • onjuiste afmetingen/kwaliteit materiaal
  • onjuiste etikettering/verpakking

IN TE VULLEN DOOR LEIDINGGEVENDE IN OVERLEG MET LOKALE KWALITEITSFUNCTIONARIS MET DE AFDELING KVGM

• (zo spoedig mogelijk na het incident, bijvoorbeeld nog dezelfde dag)

• Toelichting :

• Voorgestelde maatregelen en/of besluiten :

• Oordeel incident, voorgestelde maatregelen en/of besluiten :

• Door bedrijfsleiding bepaalde preventieve maatregelen :

• Nagekomen informatie over letsel/schade :

• Origineel in incidentendossier en kopie naar :

  Select projectdossier arbeidsinspectie opdrachtgever

  • projectdossier
  • arbeidsinspectie
  • opdrachtgever

• Hervatting werk d.d. :

  Date

• Aantal verzuimde werkdagen :

INCIDENT AFGEHANDELD

VESTIGING :

• Akkoord :

  JA

  NEEN

• Datum :

  Date

• Paraaf :

  Sign

AFDELING KVGM

• Akkoord :

  JA

  NEEN

• Datum :

  Date

• Paraaf :

  Sign