Modelo informe de incidentes

• Nº de documento

• Nombre del relator

• Área / sector

• Unidad

• Nombre del líder / Supervisor

• Lugar de ocurrencia

• Fecha

  Date

Referencia

EPP

• Falta

• No utilización

• Deteriorado

• Defectuoso

• Otros

Equipamientos en general

• Problemas mecánicos / hidráulicos

• Falta o falla de mantenimiento

• Protecciones (falta / alteraciones)

• Cables expuestos

• Con defectos

• Otros

Sillas / Bancos

• Posturas inadecuadas

• Regulación defectuosa

• Falta de apoyo para los pies

• Altura inadecuada

• Peso inadecuado

• Otros

Instalaciones eléctricas

• Ropa de trabajo inadecuada

• Alterado / modificado

• Herramientas sin aislamiento

• Paneles y/o cabinas eléctricas inadecuadas

• Cables expuestos

• Otros

Montacargas / Puentes grúa

• Identificación del operador

• Falta de entrenamiento

• Exceso de velocidad

• Problemas mecánicos / hidráulicos

• Falta o falla de mantenimiento

• Otros

Procedimientos

• No se cumplen

• Faltan

• Se desconocen / no son entendidos

• Falta ATS o está incompleto

• Falta PT o está incompleto

• Otros

Máquinas / equipamientos

• Falta

• Alterado o modificado

• Especificaciones / adquisición inadecuada

• Conservación

• Con defecto

• Otros

Vehículos

• Conducción peligrosa

• Problemas mecánicos / hidráulicos

• Falta o falla de mantenimiento

• Licencia de conducir inadecuada

• Neumáticos en mal estado

• Otros

Comportamiento

• Agresión verbal / física

• Actos sub estándar

• Armas (blancas / fuego)

• Estado de embriaguez

• Juegos / riñas

• Otros

Medio ambiente

• Fugas de agua

• Fugas de combustible

• Otros (condiciones sub-estándar)

• Desperdicio de energía eléctrica (lámparas encendidas, dispositivos conectados sin la presencia de personas, etc.)

• Recolección de residuos (inadecuada o falta de tachas para residuos, etc)

Descripción del evento

• Describa breve y claramente el evento ocurrido

• Evidencia fotográfica del evento

  Media

Severidad

• Determine el nivel de severidad

  Alta

  Media

  Baja

Acción inmediata

• Qué se realizó inmediatamente para corregir la desviación observada?

• Evidencia fotográfica de la acción tomada

  Media

Análisis de causas

• Describa la causas que pudieron haber dado pie a este evento

Plan de acción

• Acción correctiva

• Responsable

• Fecha máxima de ejecución

  Date

Cierre de notificación de incidentes

• Nombre

• Fecha

  Date

• Firma

  Sign