Information

  • ประเทศ/สาขา :

  • วันที่ :

  • เวลา :

  • สถานที่ (สถานที่ทำบริการ/ สาขา) :

  • ประเภทงานที่สำรวจ :

  • ทำการประเมินโดย (ชื่อ) :

  • ทำการประเมินโดย (ตำแหน่งงาน) :

  • พนักงานบริการ (ชื่อ) :

  • พนักงานบริการ (ตำแหน่งงาน) :

  • อนุศาสน์ :
    โปรดเลือก -
    ✔ “สภาพดี/ การปฏิบัติดี ” หรือ “ใช่”
    X “สภาพไม่ดี/ การปฏิบัติไม่ดี ” หรือ “ไม่ใช่”
    P “สภาพดีเป็นบางส่วน / มีความเข้าใจบางส่วน”
    NA ไม่เกี่ยวข้อง

    ✱ สำเนารายงานนี้ ควรส่งต่อให้กับผู้จัดการ SHE

A) การรายงานอุบัติเหตุ (SINA)

  • 1(a) พนักงานมีบัตร “SINA” พกติดตัวและอยู่ในสภาพดี

  • 1.JPG
  • 1(b) ด้านหลังบัตร“SINA” มีการเขียนอย่างครบถ้วนและข้อมูลเป็นปัจจุบัน

  • 2.JPG
  • 1(c) สามารถอธิบายวัตถุประสงค์ของบัตร SINA ได้

  • 1(d) มีความเข้าใจว่าจะรายงานใครเมื่อเกิดเหตุการณ์ขึ้น <br> (เหตุการณ์เกือบพลาด,บาดเจ็บรุนแรง,ไม่มีการบาดเจ็บ,ความเสียหายกับยานพาหนะและอัคคีภัย)

  • 1(e) ได้เป็นพยาน/หรือเกิดเหตุการณ์ใดๆเช่นเหตุการณ์เกือบพลาด การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยในรอบ 1 ปีที่ผ่านมาหรือไม่

B) นโยบายไม่ยอมรับพฤติกรรมเสี่ยง

  • 1. พนักงานสามารถอธิบายนโยบายไม่ยอมรับพฤติกรรมเสี่ยงได้หรือไม่ ?

  • Capture.JPG
  • 2. พนักงานมีความตระหนักถึงบทลงโทษของนโยบายไม่ยอมรับพฤติกรรมเสี่ยงหรือไม่ <br> (ครั้งที่ 1 และ สอง –ใบเตือน ,ครั้งที่ 3 –พ้นสภาพการจ้างงาน)

  • 3. พนักงานปฏิบัติตามนโยบายไม่ยอมรับพฤติกรรมเสี่ยงหรือไม่?

  • หมายเหตุ : ระบุ NA หากหัวข้อ 3(a) – 3 (h) ไม่เกี่ยวข้องหรือไม่ได้ตรวจสอบระหว่างจัดทำ MSOT

  • 3(a) มีการทำงานการประเมินความเสี่ยงในไซต์หรือไม่? (ตรวจสอบใบประเมินความเสี่ยงที่พิมพ์บนเอกสารบริการ)

  • 3(b) ข้อมูลการประเมินความเสี่ยงมีการตรวจสอบจากพนักงาน (มีการประเมินความเสี่ยงในเอกสารบริการ หรือเป็นใบรายงานการประเมินความเสี่ยง )

  • 3(c) สวมใส่รองเท้านิรภัย

  • 3(d) คาดเข็มขัดนิรภัยขณะขับขี่ทั้งผู้ขับขี่และผู้โดยสาร

  • 3(e) ไม่ใช้มือหยิบโทรศัพท์ขณะขับขี่

  • 3(f) ไม่ใช้โทรศัพท์มือถือขณะทำงานกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์

  • 3(g) สวมใส่หมวกนิรภัย,เสื้อแจ็คเก็ตและถุงมือ ขณะขี่รถจักรยานยนต์

  • 3(h) สวมใส่หน้ากากป้องกันสารเคมี ระหว่างการพ่นสเปรย์/พ่นหมอกควัน /พ่นละอองฝอย

  • Capture.JPG

C) กฏทองของ SHE (SHE Golden Rules)

  • 1. พนักงานมีคู่มือ “ กฏทองของ SHE “ ติดตัว ?

  • 2. พนักงานทราบกฏทอง เรื่อง เริ่ม/หยุด หรือไม่? <br> พนักงานปฏิบัติตามกฏทองเมื่อทำงานหรือไม่?

  • คำตอบ :

    ➊ เริ่มปฏิบัติงานเมื่อคุณ :
    a) ได้รับการอบรม และ ได้รับอนุญาตให้ปฏิบัติงาน
    b) พนักงานมีความพร้อมและไม่มีผลของแอลกอฮอล์และสารเสพติด
    c) มีอุปกรณ์การทำงาน,อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล,และรองเท้านิรภัยที่เหมาะสม
    d) เข้าใจอันตรายและปฏิบัติตามคำเตือน

    ➋ ไม่เริ่มงาน หากมีเหตุผลใดที่ทำให้ท่านรู้สึกไม่ปลอดภัย หากมีข้อสงสัยให้ติดต่อผู้จัดการของท่าน

    ➌ หยุดงานทันที หากรู้สึกว่ามีความเสี่ยง/อันตรายต่อความปลอดภัยของท่าน และติดต่อผู้จัดการของท่าน

D) การทำงานบนที่สูงWORKING AT HEIGHT (WAH)

  • หมายเหตุ : ระบุ NA หากไม่เกี่ยวข้อง ในข้อ D1-D8 หรือ ไม่ได้ตรวจสอบในระหว่างการสำรวจ

  • 1. พนักงานทราบกฏ 5 ข้อ ของ กฏทองเรื่อง “การทำงานบนที่สูง” หรือไม่ ?<br>

  • คำตอบ :
    ➊ เป็นหนทางสุดท้าย ~ ทำการขึ้นที่สูงหากวิธีการอื่นๆไม่สามารถทำได้ เท่านั้น
    ➋ ใช้บันไดเมื่อสามารถรักษาจุดสัมผัสได้ 3 จุดเท่านั้น และ ทำงานโดยไม่เอื้อม
    ➌ การใช้อุปกรณ์ป้องกันการตก (เช่น ที่กั้น ) ต้องให้ความสำคัญมากกว่า อุปกรณ์ป้องกันร่วงหล่น (เช่นเข็มขัดรัดตัวและเข็มขัดช่วยชีวิต)
    ➍ ห้ามยื่นบนพื้นผิวที่เปราะบาง หรือ ใกล้ขอบที่ไม่มีที่ป้องกัน หรือ พื้นที่เปิด ที่ไม่มีที่กั้นกันตกอย่างเหมาะสม
    ➎ ใช้เฉพาะอุปกรณ์ขึ้นที่สูงที่เหมาะสม และ ปลอดภัย เช่น บันได , นั่งร้าน, บูมลิฟท์, กระดานคลาน

    Capture.JPG
  • 2. พนักงานต้องทำงานบนที่สูงในพื้นที่บริการหรือไม่? <br><br>เช่น เปลี่ยนกระดานกาวบนฝ้า, ตรวจสอบปลวกบนฝ้า, บริการเปลี่ยนสเปรย์ปรับอากาศ / เครื่องดักแมลง โดยใช้บันได

  • หากใช่ กรุณา ระบุชนิดของงานทีปฏิบัติ และ ความสูง :

  • 3. พนักงานได้รับการอบรมเรื่องทำงานบนที่สูงหรือไม่ <br><br>เช่น อบรมเรื่องการใช้บันได , ความปลอดภัยในการทำงานห้องใต้หลังคา , การใช้กระดานคลาน , การใช้บูมลิฟท์ , การใช้ลิฟท์กรรไกร ,การใช้เข็มขัดรัดตัวและเข็มขัดช่วยชีวิต

  • หากใช่ กรุณาระบุหัวข้อการอบรมด้านล่าง :

  • 4. มีวิธีการอื่นที่ปลอดภัยกว่าการทำงานบนที่สูงหรือไม่ ? เช่น การใช้เสาติดกล้องยาว 3-4 เมตร , กล้องตรวจสอบ , กล้องส่องหนู หรือ การทำบริการจากพื้น <br><br>เช่น การใช้เสาติดกล้องยาว 3-4 เมตร , กล้องตรวจสอบ , กล้องส่องหนู หรือ การทำบริการจากพื้น

  • Capture.JPG
  • 5. ชนิดอุปกรณ์ขึ้นที่สูงเหมาะสมและอยู่ในสภาพดีหรือไม่ <br><br>E.g. เช่น บันได , กระดานคลาน , บูมลิฟท์ , ลิฟท์กรรไกร , ชั้นวาง , เข็มขัดรัดตัวและเข็มขัดช่วยชีวิต

  • ➊ ความสูงของบันไดถูกต้อง = ไม่ใช้บันได 2 ขั้นบนสุด
    ➋ บันไดอยู่ในสภาพดี = มีฉลากกำหนดน้ำหนักสูงสุดที่รับได้ , พื้นยางกันลื่นไม่เสียหาย/สูญหาย , ที่จับ , ขั้นบันได
    ➌ สำหรับการเข้าพื้นที่ใต้หลังคา = เฉพาะบันไดที่มีความสูงเกินฝ้า 1 เมตรเท่านั้น ที่สามารถใช้ทำงานได้
    ➍ ห้าม ใช้ไม้เปล่า , โต๊ะ, ที่กั้นและ อุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสมที่ไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ทำงานบนที่สูง

    Capture.JPG
  • 6. พนักงานใช้บันไดอย่างถูกต้องหรือไม่ ?

  • ➊ ท่าทางถูกต้อง = หัวหน้าเข้าหาบันได
    ➋ ไม่วางบันไดสำหรับปีนบนบันได/ทางชั้น / พื้นผิวชำรุด
    ➌ รักษาจุดสัมผัสบันได 3 จุด

    2.JPG
  • 7. สำหรับอุปกรณ์ขึ้นที่สูงอื่น พนักงานได้ใช้งานอย่างถูกต้องหรือไม่? <br> <br>เช่น ล้อของนั่งร้านปลอดภัย , กระดานคลานใช้สำหรับความกว้างของขื่อ 0.6 เมตร เท่านั้น , กระดานคลานต้องใช้เป็นคู่ , ตะขอเข็มขัดรัดตัวของสายนิรภัย ถูกใช้เมื่อขึ้นหลังคา , มีกรงเมื่อขึ้นบูมลิฟท์ , สวมใส่เข็มขัดรัดตัวและสายนิรภัยเมื่อขึ้นบูมลิฟท์

  • 8. การบริการเครื่องสเปรย์ปรับอากาศ Air-freshener (AF) :<br><br>• ติดตั้ง ไม่เกิน 2 เมตร จากพื้น เป็นความสูงที่สูงที่สุดที่สามารถทำได้ เพื่อลดความเสี่ยงในการทำงานบนที่สูง และเป็นความสูงที่พนักงานสามารถใช้อุปกรณ์ที่ RI จัดให้ได้<br><br>• เครื่องสเปรย์ปรับอากาศ ไม่ได้ถูกติดตั้งเหนือพื้นที่ที่มีผู้คนสัญจร<br> เช่น เหนือประตู , เหนือพื้นที่นั่ง , เหนือโถสุขภัณฑ์ , เหนือที่เปลี่ยนผ้าอ้อม ,เพื่อลดความเสี่ยงต่อการถูกกระแทกเมื่อเครื่องตกลงมา

E) ความปลอดภัยในการทำงานกับไฟฟ้า

  • หมายเหตุ : กรุณาระบุ NA ในหัวข้อ E1 – E8 ที่ไม่เกี่ยวข้อง หรือ ไม่ได้ตรวจสอบระหว่างการสำรวจ

  • 1. พนักงานทำงานเกี่ยวกับอุปกรณ์ไฟฟ้าหรือไม่ ? <br><br>เช่น สว่านไฟฟ้า , เครื่องดักแมลง , เครื่องพ่นละอองฝอย , เครื่องกระจายน้ำหอม Scenting , ติดตั้งหรือบริการเครื่องเป่ามือ

  • ถ้าใช้ กรุณาระบุประเภทอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง :

  • 2. พนักงานจำเป็นต้องทำงานในบริเวณ / ใกล้กับบริเวณที่อุปกรณ์ไฟฟ้าติดตั้งอยู่หรือไม่? <br><br>เช่น พนักงานต้องตรวจสอบบนฝ้า /ใต้หลังคา ที่มีสายไฟ/อุปกรณ์ส่องสว่าง หรือเข้าไปในห้องไฟฟ้าเพื่อวางกระดานกาว หรือ เปิดตู้ควบคุมไฟฟ้า / ฝาครอบสวิตซ์ เพื่อตรวจสอบตัวเรื่อด , หนู , ปลวก,การสเปรย์บนผนังที่มีปลั๊กไฟเป็นต้น

  • ถ้าใช้ กรุณาระบุ ประภทของการติดตั้งอุปกรณ์ไฟฟ้าและสถานที่ติดตั้ง :

  • 3. พนักงานได้รับการอบรมตามหัวข้อ E1 , E2 ด้านบน หรือไม่ <br><br>เช่น อบรมเรื่องการทำงานบนห้องใต้หลังคาอย่างปลอดภัย , การบริการติดตั้งและบริการเครื่องดักแมลง ,การตรวจสอบตัวเรือด , วิธีการใช้เครื่องตรวจสอบปลั๊กไฟ , ถุงมือกันไฟฟ้า

  • 4. หากมีการติดตั้งในพื้นที่ทำงาน ต้องไม่มีงานที่เกี่ยวข้องกับการทำงานกับไฟฟ้าที่ RI ต้องทำ เช่นการต่อสายไฟ , การติดตั้งปลั๊กไฟ (หรืองานไฟฟ้าต้องทำโดยลูกค้า)<br><br>หากมีความจำเป็น งานนั้นต้องปฏิบัติงานพนักงาน RI ที่มีใบรับรองวุฒิไฟฟ้า

  • 5. มีอุปกรณ์ไฟฟ้า,สายไฟ,ปลั๊กไฟและสวิตซ์ไฟฟ้า ใช้ในพื้นที่และในรถบริการ มีสภาพดีหรือไม่

  • 6. ก่อนติดตั้งและทำบริการเกี่ยวกับอุปกรณ์ไฟฟ้าของแผนกสุขอนามัย (เช่น เครื่องเป่ามือ , เครื่องกระจายน้ำหอม Scenting ) พนักงานไม่ได้ทำการเชื่อมต่อไฟฟ้าที่เครื่องหรือจากปลั๊กไฟ หรือ พนักงานได้แจ้งให้ลูกค้าทำการตัดไฟจากแหล่งกำเนิดไฟฟ้าหรือไม่ ?

  • 7. ก่อนทำบริการเครื่องดักแมลงใดๆ พนักงานหรือลูกค้าได้ทำการตัดไฟจากเครื่องดักแมลงหรือไม่ ?

  • 8. การติดตั้งกระดานกาว , กล่องหนู ในพื้นที่:<br><br>• มีความปลอดภัยในการเข้าไปในพื้นที่ หลีกเลี่ยง/ลด ความเสี่ยงต่อการลื่น , สะดุด ,หกล้ม หรือไม่?<br>เช่น หลีกเลี่ยงการติดตั้งบนทางลาดชัน , ใกล้กับท่อระบายน้ำ , พื้นที่แคบ หรือ ทางเข้าที่ไม่เหมาะสม.<br><br>• มีระยะที่ปลอดภัย จาก ยานพาหนะเคลื่อนที่ , หรือ วัตถุเคลื่อนที่อื่นๆ และอันตรายจากไฟฟ้า ? <br>เช่นห่างจากประตู เข้า-ออกรวมถึงหน้าต่างที่มีโอกาสเกิดอันตรายเหนือศีรษะขณะทำบริการกล่องหนู , มีระยะห่างอย่างปลอดภัยจาสายไฟ/ตู่ไฟ , มีระยะห่างอย่างปลอดภัยจากยานพาหนะเคลื่อนที่ เมือทำงานในลานจอดรถ , ห่างไกลจากส่วนของเครื่องจักนที่เคลื่อนที่

F) การแนะนำพนักงาน และ การปรึกษาหารือ

  • 1. พนักงานได้รับการอบรมเรื่อง SHE เบื้องต้น จากหัวหน้างาน/เจ้าหน้าที่ SHE เมื่อพนักงานเข้ามาร่วมงานกับ RI หรือไม่ ?

  • 2. การปรึกษาหารือกับพนักงาน มีข้อเกี่ยวข้องด้าน SHE ที่ต้องการให้ปรับปรุงในงานของท่านหรือไม่ ? กรุณาระบุด้านล่าง หากมีคำแนะนำจากพนักงาน : ระบุว่า “ไม่มี” หากไม่มีคำแนะนำใดๆจากพนักงาน

ลายเซ็น

  • ลายเซ็นต์ผู้นำ/ผู้ประเมิน :

  • ลายเซ็นต์พนักงาน :

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.