Ниа Мисс / Near Miss

• Дата аудита / Conducted on

  Date

• Аудитор / Prepared by

Заполняется очевидцем / to be filled by witness

• Дата и Время / Date & Time

  Date

• Тип происшествия / Incident type

  Ниа мисс / Near Miss

  Риск / Risk

• Должность, цех, отдел очевидца / Witness’s job title, department

• Подпись / Signature

  Sign

Описание происшествия / Event description

• Цех / Shop floor:
  Address
• Участок, место / Area:
  Address

• Фото происшествия / Event Photo

  Media

• Описание / Description

• Незамедлительные действия / Immediate actions

• Риск устранен? / Risk eliminated?

  Да / Yes

  Нет / No

Заполняется участниками рабочей группы / To be filled by NM committee members

• № сообщения о происшествии / Incident notification form #

• ФИО, подпись, дата участника рабочей группы / NM committee member Name, signature & Date

  Sign

• Срок устранения / Deadline

  Date