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申請人信息
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姓名
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部門或公司名
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簽名
工作描述
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工作地點
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日期
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工作內容
隔離措施(需要停止相關設備並上鎖)
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機械設備(泵,攪拌機)
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輻射及熱源
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電器設備
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管道
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現場照片
氣體檢測
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氣體檢測結果照片(有照片可以不填寫下面各項檢測數值)
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O2,氧氣成份(19%~23%)
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LEL,可燃氣體測試(<10%)
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H2S,硫化氫測試(<10ppm)
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CO,一氧化碳測試(<30ppm)
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簽名
安全預防措施(必須執行)
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在入口處擺放圍欄
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安全帽,安全鞋和反光衣
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頭燈或防暴照明設備
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佩戴氣體檢測儀
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佩戴對講機(進入前須試用)
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簽名
其它安全設備(選擇執行)
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三角架
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化學防護服
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全身型安全帶
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吹風機及軟喉
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橡膠手套
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口罩
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防護眼鏡
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耳罩或耳塞
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現場照片
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簽名
施工種類
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清水池清洗
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防護眼鏡
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清理濾池底泥
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防護眼鏡
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通風設備
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清洗藥池
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防護眼鏡
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通風設備
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回力泵站維修作業
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防護眼鏡
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通風設備
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水管作業
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防護眼鏡
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通風設備