Title Page

  • Lokasi

  • Tanggal

  • Prepared by

  • Team

  • Pengecekan Administrasi

  • Work Order

  • Work oder sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan

  • Jumlah pekerja yang ada di Work Order sesuai dengan aktual di lapangan

  • Apakah TBM Dilakukan ?

  • Apakah TBM dilakukan dengan benar

  • Form TBM di isi dengan benar

  • Kolom "Potensi Bahaya" dan "Kontrol Bahaya" di isi dengan baik

  • Nama pekerja ditulis dengan jelas

  • Nama pekerja sudah sesuai dengan aktual yang mengikuti TBM

  • Apakah terdapat Izin Kerja (Permit)

  • Permit sudah sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan

  • Apakah permit sudah di isi dengan benar dan lengkap ?

  • Apakah permit sudah di verifikasi oleh PT. KP Maintenance ?

  • Apakah permit sudah di verifikasi oleh PT. KP Operation ?

  • Apakah terdapat Standard Operational Procedure (SOP) ?

  • Apakah SOP sudah sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan ?

  • SOP dibaca oleh seluruh pekerja sebelum melakukan pekerjaan

  • SOP terpasang di Permit Shelter

  • Pengecekan Alat Pelindung Diri (APD)

  • Seragam Kerja

  • Apakah seragam kerja rapih dan baju dimasukan ?

  • Apakah menggunakan sabuk ?

  • Apakah seragam kerja sudah tidak layak ?

  • Sepatu safety yang digunakan masih layak

  • Apakah pekerja menggunakan kacamata safety ?

  • Kacamata safety yang digunakan buram ?

  • Kacamata safety yang digunakan memenuhi standar ANSI Z87.1-1989 ?

  • Apakah pekerja menggunakan sarung tangan saat melakukan pekerjaan ?

  • Sarung tangan yang digunakan sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan

  • Sarung tangan layak untuk digunakan

  • Apakah pekerja menggunakan penutup telinga saat melakukan pekerjaan seperti Ear Plug/ Ear Muff ?

  • Penutup telinga digunakan dengan baik

  • Penutup telinga masih layak untuk digunakan

  • Apakah pekerja menggunakan masker respirator saat bekerja ?

  • Masker respirator masih layak untuk digunakan

  • Masker respirator digunakan dengan baik

  • Filter masker respirator masih layak untuk digunakan

  • Apakah pekerja mengenakan Footstrap/ Gaiters ?

  • Pengecekan Pekerjaan Ruang Terbatas (Confined Space)

  • Terdapat daftar nama pekerja yang terpampang pada papan list pekerja

  • Sudah melakukan pengecekan dan pengukuran gas menggunakan gas detektor

  • Apakah diperlukan purging sebelum melakukan pekerjaan

  • Terdapat ventilasi dan sirkulasi udara

  • Memasang blower untuk mensirkulasikan udara

  • Apakah suhu ruangan sudah di ukur ?

  • Apakah diperlukan SCBA untuk memasuki ruang terbatas ?

  • ILS dilakukan sebelum pekerjaan dimulai

  • Pemasangan ILS sesuai prosedur

  • Informasi di Tagging ILS terbaca dengan jelas

  • Gembok dalam kondisi baik

  • Pengecekan Pekerjaan di Ketinggian (Work at Height)

  • Pekerja sudah pernah mengikuti pelatihan bekerja di ketinggian

  • Pekerja menggunakan Full Body Harness

  • Full Body Harness yang digunakan dalam kondisi baik

  • Pekerja mengerti cara menggunakan full body harness dan penerapannya

  • Platform apa yang digunakan saat melakukan pekerjaan ?

  • Platform Scaffolding Pipa

  • Scaffolding telah di inspeksi

  • Terdapat tagging scaffolding

  • Scaffolding diletakkan pada kondisi tanah yang rata dan mampu mendukung beban hingga empat kali lipat

  • Lebar scaffolding juga harus cukup menampung pekerja di samping peletakan material-material yang dibawa

  • Scaffold tidak menghalangi jalan keluar, atau passage way yang menghambat proses evakuasi saat keadaan darurat

  • Pipa scaffolding tidak bengkok/ bending

  • Platform Main Frame

  • Ketika pekerjaan menggunakan perancah main frame, pastikan material main frame dalam kondisi baik, tidak ditemukan material main frame yang bengkok, penyok

  • Main Frame di pasang pada kondisi tanah yang rata, kokoh dan mampu menampung beban empat kali lipat dari main frame itu sendiri

  • Periksa akses naik dan turun, apakah terdapat tangga/ ladder yang standar dan terikat

  • Tidak menempatkan material berlebihan/ overload yang bisa mengakibatkan perancah main frame roboh

  • Fasilitas Permanen Pabrik PT. KP

  • Handrail kokoh, dan mampu untuk menopang beban

  • Terdapat Anchor Point untuk hook full body harness

  • Terdapat Safety Life Line

  • Pengecekan kesehatan dan tensi darah dilakukan (Wajib untuk pekerjaan rooftop)

  • Pengecekan Pekerjaan Panas (Hot Work)

  • Pekerjaan Pengelasan

  • Mesin Las dalam keadaan normal dan kondisi baik

  • Stang Las dalam kondisi baik

  • Stang Massa dalam kondisi baik

  • Terdapat sistem grounding

  • Pekerja menggunakan Cup Las

  • Cup Las terpasang pada helm safety

  • Cup Las dalam kondisi baik dan layak digunakan

  • Kabel Power dipasang dengan baik

  • Terdapat ELCB pada panel listrik

  • Terminal Kabel Power dalam kondisi baik

  • Kabel tidak ada yang terkelupas

  • Pekerja menggunakan sarung tangan las

  • Apakah terdapat petugas Fire Watcher dan menggunakan rompi kuning ?

  • Apakah APAR tersedia ?

  • Apakah tersedia media proteksi kebakaran fire blanket atau media proteksi lainnya ?

  • Welder menggunakan Apron ?

  • Pekerjaan Penggerindaan

  • Mesin Gerinda dalam kondisi baik dan layak untuk digunakan

  • Terdapat cover/ proteksi mesin gerinda

  • Apakah pekerja mengenakan pelindung muka saat menggerinda seperti face shield ?

  • Apakah pekerja menggunakan sarung tangan yang sesuai saat melakukan penggerindaan ?

  • Sarung tangan memiliki grip

  • Sarung tangan harus tahan terhadap api

  • Apakah tersedia media proteksi kebakaran fire blanket atau media proteksi lainnya ?

  • Apakah terdapat petugas Fire Watcher dan menggunakan rompi kuning ?

  • Apakah APAR tersedia ?

  • Pekerjaan Menggunakan Cutting Torch

  • Cek Regulator pada tabung gas dan oxygen

  • Cek apakah terdapat flashback arrestor pada regulator gas dan oxygen

  • Cek kondisi stang cutting torch apakah masih layak digunakan atau tidak

  • Cek selang gas dan oxygen apakah terdapat kebocoran ?

  • Apakah pekerja mengenakan pelindung muka/ face shield saat bekerja

  • Apakah pekerja mengenakan Apron ?

  • Apakah terdapat petugas Fire Watcher dan menggunakan rompi kuning ?

  • Apakah tersedia media proteksi kebakaran fire blanket atau media proteksi lainnya ?

  • Apakah APAR tersedia ?

  • Pengecekan Aktivitas Pengangkatan (Lifting Activity)

  • Pengangkatan Menggunakan Overhead Crane

  • Apakah terdapat checklist inspeksi overhead crane

  • Cek safety latch pada main hook apakah berfungsi dengan baik

  • Cek wire sling pada overhead crane apakah layak

  • Cek alat bantu pengangkatan yang akan digunakan apakah memenuhi standar

  • Ketika melakukan pengangkatan, apakah menggunakan tag line

  • Overhead crane dioperasikan oleh operator yang memiliki SIO Overhead crane

  • Saat melakukan pengangkatan apakah terdapat signal man/ rigger

  • Apakah pengikatan material dilakukan oleh juru ikat/ rigger yang bersertifikat

  • Pengangkatan Menggunakan Unic Crane

  • Apakah terdapat checklist inspeksi harian pada Unic Crane

  • Cek tuas kontrol unic crane apakah berfungsi dengan baik

  • Cek safety latch pada main hook apakah berfungsi dengan baik

  • Cek wire sling pada unic crane apakah layak

  • Cek alat bantu pengangkatan yang akan digunakan apakah memenuhi standar

  • Ketika melakukan pengangkatan, apakah menggunakan tag line

  • Unic Crane dioperasikan oleh operator yang memiliki SIO Operator Crane

  • Saat melakukan pengangkatan apakah terdapat signal man/ rigger

  • Apakah pengikatan material dilakukan oleh juru ikat/ rigger yang bersertifikat

  • Pastikan area pijakan outrigger terpasang base plate dan di permukaan yang kuat, datar dan seimbang

  • Apakah dilakukan load test sebelum melakukan pengangkatan

  • Pengangkatan Secara Manual

  • Pengangkatan menggunakan chainblock

  • Periksa rantai chainblock apakah layak dan befungsi dengan baik

  • Periksa safety latch chainblock apakah berfungsi dengan baik

  • Cover chainblock dalam kondisi baik

  • Pengaplikasian dan pemasangan chainblock sesuai standar

  • Pengangkatan menggunakan leverblock

  • Periksa rantai leverblock apakah layak dan befungsi dengan baik

  • Periksa safety latch chainblock apakah berfungsi dengan baik

  • Cover leverblock dalam kondisi baik

  • Pengaplikasian dan pemasangan leverblock sesuai standar

  • Cek kelengkapan alat bantu pengengkatan lainnya seperti

  • Wire Sling layak untuk digunakan

  • Webbing sling tidak robek, kondisi baik

  • Shackle sesuai kebutuhan

  • Pengecekan Penggunaan Alat Bantu Kerja

  • Alat Bantu Pengangkatan

  • Alat bantu pengangkatan digunakan sesuai dengan fungsinya

  • Alat bantu pengangkatan sesuai dengan kapasitas yang diperlukan

  • Alat Elektrikal

  • Tidak ada kabel yang terkelupas pada alat elektrikal yang digunakan

  • Memiliki sistem grounding pada alat elektrikal yang digunakan

  • Alat elektrikal digunakan sesuai dengan fungsinya

  • Handtools

  • Apakah handtools digunakan sesuai fungsinya

  • Handtools layak untuk digunakan

  • Pengecekan Kondisi Lingkungan Kerja

  • Pekerjaan di area yang terdapat genangan air

  • Pastikan genangan air jauh dari sumber listrik

  • Menggunakan sepatu karet jika diperlukan

  • Bersihkan genangan air jika memungkinkan

  • Pekerjaan dilakukan pada area kerja yang mempunyai kebisingan diatas 85 dB

  • Seluruh pekerja mengenakan penutup telinga ear plug/ ear muff

  • Penutup telinga yang digunakan masih layak digunakan

  • Pekerjaan dilakukan pada area yang sangat berdebu

  • Pastikan seluruh pekerja menggunakan masker debu

  • Masker debu yang digunakan masih layak

  • Pekerjaan dilakukan berdekatan dengan mesin yang berputar

  • Pastikan jarak aman pekerjaan dengan mesin yang berputar

  • Barikade mesin yang berputar jika diperlukan

  • Pekerjaan dilakukan berdekatan dengan sumber panas

  • Jarak antara sumber panas dan pekerjaan minimal 10 meter

  • Pekerja menggunakan baju tahan api jika diperlukan

  • Pekerjaan dilakukan memanfaatkan sumber energi listrik

  • Cek panel listrik yang digunakan

  • Cek kabel power yang digunakan, pastikan tidak ada kabel yang terkelupas

  • Tidak meletakan peralatan eletrikal berdekatan dengan air

  • Akses Pekerjaan

  • Akses untuk menuju tempat kerja tidak terhalang material dan equimpent lain

  • Tangga, Deck dipastikan layak untuk digunakan

  • Menyediakan jalur emergency untuk keadaan darurat

  • Pemeriksaan Kendaraan Operasional

  • Light Vehicle (Mobil Pickup, Box dll)

  • Periksa checklist kendaraan apakah di isi dengan baik sesuai dengan aktual kendaraan

  • Periksa kebersihan kendaraan operasional

  • Pengendara memiliki SIM A

  • APAR tersedia, posisi APAR mudah untuk dijangkau

  • Alat Berat (Crane, Exavator, Forklift dll)

  • Periksa checklist alat berat apakah di isi dengan baik sesuai dengan aktual

  • Kebersihan alat berat

  • SIO Operator masih valid

  • APAR tersedia, posisi APAR mudah untuk dijangkau

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.