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  • Nombre:

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  • Ubicación
  • Fecha

Preguntas antes de la prueba

  • La persona se encuentra en estado sospecho

  • La persona testifica que ha consumido alcohol en las ultimas 24h

Prueba

  • Nombre del aparato para monitoreo

  • Resultado de la prueba

  • Lectura del aparato

Resultado sospechoso

  • En caso de salir con 0.01% o mas repetir la prueba

  • Resultado de la segunda lectura

  • Lectura del aparato

Los casos sospechosos con lectura positiva seran trasladados de inmediato a realizarse una prueba profunda en un laboratorio acreditado.

  • Segun la prueba realizada el conductor se encuentra:

Firma

  • Quien hace la prueba

  • Conductor

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