Information
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N° de document
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Objet du Rapport
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Auteur du Rapport
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Date du rapport
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Lieu du rapport
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Role de l'auteur dans l'incident
- Personne blessée
- Témoin
- Personne principale impliquée
- Implication secondaire
- Superviseur en service
- Enquêteur
- Suspect
- Autre
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Quel est votre lien avec l'incident
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Position de l'auteur dans l'organisation NRC
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Titre du poste occupé
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Quel est votre realtion à l'organisme
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Téléphone de l'auteur
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Courriel de l'auteur
Détails de l'incident
Détails de l'incident
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Date et heure de l'incident
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Localisation de l'incident
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Gravité de l'incident ?
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Site / Nom du projet
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Type d'incident (sélectionnez tout ce qui est en rapport)
- Accident
- Quasi-accident
- Agression
- Blessure
- Vol
- Dommages matériels
- Fatalité
- Autre
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Veuillez décrire le type d'incident
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Nom du superviseur de service au moment de l'incident ?
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Des soins médicaux ont-ils été administrés ?
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Quel type de soins médicaux a été administré ?
- First Aid
- Doctor Consulted
- Hospital
- Ambulance
- Medical Attention Declined
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Veuillez détailler les soins médicaux
Sommaire de l'incident
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Quelle était la situation précédente à l'incident?
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Décrivez ce qui s'est passé.
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Souhaitez-vous inclure une chronologie des événements pour cet incident ?
Chronologie de l'incident
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Construisez une chronologie des événements clés de l'incident ci-dessous
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Evénement
Event
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Date / Heure de l'événement
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Description de l'événement
Documentation de l'incident
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Lesquels des éléments suivants pouvez-vous joindre à ce rapport pour documenter avec précision cet incident ?
- Preuve de blessures subies lors de l'incient (photographies, rapports médicaux, etc...)
- Preuves de dégats matériaux (photgraphies ou autre)
- Autres éléments
Journal de bord des preuves de l'incident
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Veuillez consigner toutes les preuves pertinentes ci-dessous
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Preuves
Evidence
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Description de la preuve
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Type de preuve
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Photos de la preuve (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant cette preuve (le cas échéant)
undefined
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Veuillez inscrire tous les détails pertinents ci-dessous
Séquelle
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Type de séquelle
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Décrire le type séquelle
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Nom complet de la personne avec la séquelle (si connu)
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Gravité des séquelles
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S'agit-il d'une invalidité permanente?
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Cette invalidité affecte
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Photos des équipements (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant ce véhicule (le cas échéant)
Blessures qui ont put être enregistrées (si la personne bléssée est identifiée veuillez compléter cette partie directement dans la section ''Personne'')
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Blessure
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Description des blessures
- Superficiel
- Blessure ouverte
- Fatalité
- Commotion cérébrale
- Entorse
- Respiratoire
- Blessure à l'œil
- Brûlures
- Fracture
- Électrocution
- Chute
- Entorse
- Dislocation
- Frappé par un objet
- Enchevêtrement
- Agression
- Muscle et tendon
- Nerf et moelle épinière
- Amputation
- Intracrânienne
- Autre
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Photos ou rapport des blessures (le cas échéant)
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Veuillez détailler toute autre information concernant ces blessures (le cas échéant)
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Description des dégats
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Photo des dégats
Personnes impliquées
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Veuillez recenser au meilleur de vos connaissances toutes les personnes impliquées dans cet incident
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Personne
Personne
Personne
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Nom complet
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Numéro de téléphone du contact
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Quel est le lien de cette personne avec l'incident ? (sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent)
- Personne blessée
- Témoin
- Personne principale impliquée
- Implication secondaire
- Superviseur en service
- Enquêteur
- Suspect
- Autre
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Décrivez la relation de cette personne avec l'incident
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Veuillez décrire l'implication de cette personne dans l'incident, en incluant toutes les informations pertinentes
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Joignez toute photo pertinente concernant cette personne
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Cette personne a-t-elle été blessée ?
Détails de la blessure
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Type de blessure ou de maladie ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)
- Superficiel
- Blessure ouverte
- Fatalité
- Commotion cérébrale
- Entorse
- Respiratoire
- Blessure à l'œil
- Brûlures
- Fracture
- Électrocution
- Chute
- Entorse
- Dislocation
- Frappé par un objet
- Enchevêtrement
- Agression
- Muscle et tendon
- Nerf et moelle épinière
- Amputation
- Intracrânienne
- Autre
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Décrivez le type de blessure ou de maladie
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Parties du corps affectées ? (sélectionnez toutes les parties qui s'appliquent)
- Affection générale
- Tête
- Oeil (droit)
- Oeil (gauche)
- Oreille
- Nez
- Gorge
- Cou
- Dos (partie supérieure)
- Dos (partie inférieure)
- Bras - supérieur (droit)
- Bras - supérieur (gauche)
- Bras - Coude (droit)
- Bras - Coude (gauche)
- Bras - Avant-bras (droit)
- Avant-bras (droit)
- Poignet (Droit)
- Poignet (gauche)
- Main (Droite)
- Main (gauche)
- Poitrine
- Abdominal / Estomac
- Aine / Anus
- Jambe - partie supérieure (droite)
- Jambe - partie supérieure (gauche)
- Jambe - Genou (droite)
- Jambe - Genou (gauche)
- Jambe - partie inférieure (droite)
- Jambe - partie inférieure (gauche)
- Cheville (droite)
- Cheville (gauche)
- Pied (droit)
- Pied (gauche)
- Épaule (gauche)
- Épaule (droite)
- Autre
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Veuillez décrire la zone de la blessure
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Décrivez cette blessure ou maladie
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Quelle était la cause de cette blessure ou de cette maladie ?
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Cette personne vit-elle avec des sequelles ?
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Quel(s) type(s) de séquelle(s)?
- Physique
- Psychologique
- Autre
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Décrire la gravité des séquelles
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S'agit-il d'une invalidité permanente?
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En quoi cette invalidité affecte la vie de la personne (travail, études, vie personnelle...)
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Joindre la preuve des séquelles si applicable (photos, rapports,etc...)
Actions prises suite à l'incident
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Les autorités locales ont-elles dû intervenir?
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Quelles autorités sont intervenues?
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Quelles actions ont été menées?
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D'autres acteurs ont-ils participés a la résolution de l'incident?
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Lesquels?
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Quel a été leur apport?
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Est-ce que des compagnies d'assurance ont été contactées après l'incident?
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Lesquelles?
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Quelles sont les décisions prises par les compagnies d'assurance?
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Des actions ont-elles été prises par les individus impliqués dans l'incident suite à celui-ci?
Personne ayant entrepris des actions suite à l'incident
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Noma complet de la personne
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Décrivez les actions entreprises par la personne
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Quels sont les résultats de ces actions? (si applicable)
Analyse des causes profondes / Facteurs contributifs
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Quels sont les facteurs qui ont contribué à la survenue de cet incident ? (sélectionnez tous les facteurs qui s'appliquent)
- Défaut de l'équipement
- Absence de moyens de protection et de sécurité
- Contexte politque/social du lieu
- Négligence de la part de la gestion
- Procédures de sécurité non respectées par les employés
- Mauvaise gestion de la situation
- Drogues ou alcool
- Manque de communication
- Manque de préparation du personnel
- Autre
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Décrivez la/les autres causes
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Quels événements auraient pu avoir lieu mais qui ont été évités de justesse?
Conséquences
Quels sont les impacts à court et long termes ?
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Institution ou personne affectée
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Institution ou personne affectée
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Impact à court terme
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Impact à long terme
Authorisations et Confidentialité
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Autorisez-vous à être contacté à l'avenir pour un suivi des événements si nécessaire ?
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La Partie signataire certifie que toutes les informations fournies sont exactes et complètes, au mieux de sa connaissance. Ces informations ne seront en aucun cas partagées avec des tiers sans l'autorisation expresse et préalable de la Partie concernée.
