Rapport d'événement
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Site concerné
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Effectué le
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Préparé par
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Témoin (s) s'il y a lieu
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Position
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Lieu de l'événement
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Date de l'événement
Enquête et analyse d'événement
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Type d'événement
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Nom du chef d'équipe
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Nom de l'employé concerné
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Premiers secours
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Perte de temps
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Dommages matériels
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Description détaillée de l'événement
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Description de la blessure et/ou des dommages matériels
Analyse détaillée de l'événement (faits, anomalies, etc.)
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Moment de la journée
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Détails
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Équipement (véhicules/outils/EPI/produits, état/absence d’un équipement, entretien, etc.)
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Détails
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Lieu (conditions climatiques, état des lieux, éclairage, bruit, etc.) :
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Détails
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Individu (expérience à la tâche, formation, respect des règles de sécurité, etc.) :
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undefined
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Tâche (nouvelle tâche, méthode de travail sécuritaire, changement dans le déroulement des opérations, etc.)
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Détails
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Organisation (programmes de formation, intégration des nouveaux employés, règles de sécurité, disponibilité des EPI, supervision, etc.)
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Détails
Mesures correctives
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Recommandations de mesures correctives (Que doit-on mettre en place pour éviter d’autres accidents ?)
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Nom du responsable(s) de la mise en œuvre de(s) mesure(s)
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Personnes ayant participé à l'enquête et à l'analyse d'accident
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Nom de la personne ayant complété le formulaire
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Signature de la personne ayant complété le formulaire
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Select date
