Title Page

  • Site conducted

  • Document No.

  • Audit Title

  • Conducted on

  • Prepared by

  • Location

Algemeen

undefined

  • Naastgelegen bedrijven

  • Bekend bij ODWH

undefined

  • Soort controle

  • Bezoekdatum

  • Controleur

  • Gesproken met

  • Ontvangen documenten

Activiteiten in het kader van het Activiteitenbesluit

  • Activiteiten

Algemene beschrijving

  • [type gebouw, bouwlagen, hoeveel medewerkers, oppervlakte enz.]

Controle van specifieke activiteiten

undefined

  • Stookinstallatie (§ 3.2.1)

  • Aandachtspunten
    - > 100 (cascade opstelling) keuring SCIOS elke 4 jaar
    - > 130 kW (stookinstallatie) keuring SCIOS elke 4 jaar.
    - < 400 kW geen eisen aan de emissies, met andere brandstoffen dan biomassa.

  • Stookinstallatie

  • nummer
  • Brandstof

  • Vermogen (kW)

  • Keuringsdatum stookinstallatie

  • Keuringsdatum brandstof leiding

  • Gegevens jaarlijks onderhoud

  • Constateringen

undefined

  • Koelinstallatie (§ 3.2.6)

  • Aandachtspunt
    - gwp meting (meer dan 5000 kg CO2 eq, dan jaarlijkse controle of meer)
    - controle met F-Gas Solution (app)

  • Soort koudemiddel

  • Type koudemiddel

  • Inhoud installatie (kg)

  • Laatste controle lekdichtheid

  • Lekkage geconstateerd (zo ja hoeveel en wanneer)

  • Datum hercontrole lekkage

  • EPBD keuring uitgevoerd

  • Constateringen

undefined

  • Geluid

  • Constateringen

undefined

  • Opslaan van LPG/propaan (§ 3.4.1)

  • Aandachtspunt
    - < 13 m3 per tank, ≤ 2 tanks, propaan in de gasfase en PGS 19: hoofdstukken 2, 4, 5 en 6.

  • Locatie

  • Soort

  • Leeftijd

  • Inhoud

  • Veiligheidsafstand

  • Keuring

  • Coating

  • Constateringen

undefined

  • Opslaan gasolie, smeerolie of afgewerkte olie in een bovengrondse tank (§ 3.4.9)

  • Tank
  • Soort en opslag

  • Leeftijd

  • Inhoud

  • Tank- en installatiecertificaat aanwezig

  • Tank in lekbak: (voldoende opvangcapaciteit, lekbak schoon, vloeistofdicht)

  • Tank tegen aanrijden beveiligd

  • Pictogram “Roken en open vuur verboden” aanwezig (bij opslag binnen)

  • Blusmiddel binnen 10 meter van de tank

  • Jaarlijkse controle lekdetectie en water/sludge

  • Logboek aanwezig bij tank

  • Tankplaats vloeistofkerend en voldoende groot

  • Beluchting/ontluchting indien binnen opgesteld

  • Ondergrond tank van onbrandbaar materiaal

  • Mobiele tankinstallatie 1 x per 2,5 jaar gekeurd door een instantie conform BRL-K744

  • Constateringen

undefined

  • Opslaan van vloeibare brandstof of afgewerkte. olie of andere stoffen in een ondergrondse tank (§ 3.4.2)

  • Tank
  • Soort en opslag

  • Leeftijd

  • Inhoud

  • Kathodische bescherming

  • Vul- en aftappunten boven vloeistofdichte vloer of lekbak

  • Lekdetectie

  • Keuring tank

  • Water- en bezinkselbepaling

  • Afleverinstallatie

  • Peilbuis (AB, artikel 2.2)

  • Financiële zekerheid (AB, artikel 2.24).

  • Constateringen

undefined

  • Bereiden van voedingsmiddelen (§ 3.6.1)

  • Afvoer bakdampen bovendaks

  • Ontgeuringsinstallatie aanwezig en onderhoudsschema

  • Onderhoud afzuiginstallatie en vet afvangend filter

  • Constatering

undefined

  • Lozen van afvalwater

  • Vetafscheider of OWS nodig en aanwezig

  • Indien achterhaalbaar welke NEN-EN norm heeft de afscheider

  • laatste datum legen afscheider (zelf of door bedrijf)

  • Frequentie van legen

  • Geschatte laagdikte minder dan 16 cm

  • Gegevens olie/water-scheider (kg)

  • Moet de frequentie van legen worden aangepast

  • Constateringen

undefined

  • Bodembeschermende activiteiten

  • Voorzieningen (vloeren, lekbakken, emballage, overkappingen)

  • Keuringen

  • Maatregelen (good housekeeping)

  • Nul-situatie onderzoek aanwezig

  • Constateringen

undefined

  • Afvalbeheer

  • Afgifte aan erkende inzamelaars, Wm 10.38

  • Afvalscheiding aan de bron

  • Constateringen

undefined

  • Handhaving op basis van Zorgplicht

  • Motiveer hier duidelijk waarom je dit traject wil starten

undefined

  • PGS 15

  • Aandachtspunten:
    - Niet van toepassing op een werkvoorraad en < een bepaalde hoeveelheid.
    - Voorzieningen, maatregelen, brandveiligheid, onverenigbare combinaties en situering.
    - PGS 15 (december 2012). Zie artikel 4.3, lid 1 van de Activiteitenregeling.

  • Constateringen

undefined

  • Gegevens met betrekking tot het energieverbruik en de energiebesparende maatregelen

  • Gasverbruik (m3)

  • Elektraverbruik (KWh)

  • Stadsverwarming

  • Jaar

  • Energieverbruikcijfers (noteren in verruimde reikwijdte Squit)

  • Welke energiebepalende maatregelen zijn er nog meer genomen

undefined

  • Energiegegevens

  • Is er inzicht in het verbruik en kan dat ook getoond worden?

  • Bestaat de verlichting uit > 80% energiezuinige verlichting?<br>(hf-tl, ledverlichting, spaarlampen, gasontladingslampen)

  • Is er een HR-ketel of een warmtepomp aanwezig?

  • Als het bedrijfsgebouw ouder is dan uit 1985, heeft er daarna nog na-isolatie plaatsgevonden?

  • Is er aanwezigheidsdetectie, tijdschakelaars, daglicht- of weersafhankelijke regelingen aanwezig?

  • Moet er een themacontrole energie ingepland worden? (3 van de 5 aspecten niet goed)

undefined

  • Overige opmerkingen en zaken

  • Geef hier zaken aan die je nog niet hebt opgenomen in de hiervoor benoemde velden

  • Veranderingen

Conclusie en vervolg

  • Type overtredingen

  • Toelichting

  • Strategie (soort brief)

  • Afwijking HH-strategie

  • Hercontroletermijn

The templates available in our Public Library have been created by our customers and employees to help get you started using SafetyCulture's solutions. The templates are intended to be used as hypothetical examples only and should not be used as a substitute for professional advice. You should seek your own professional advice to determine if the use of a template is permissible in your workplace or jurisdiction. You should independently determine whether the template is suitable for your circumstances.