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  • Rapporo di verifica numero:

  • Presidio ( Sede ubicazione impianto ):
  • Reparto:

  • Livello:

  • Stanza/Locale:

  • Gruppo Locale Uso medico:

Rapporto di Verifica Sicurezza Elettrica

IDENTIFICAZIONE APPARECCHIATURA

  • Inventario Patrimoniale:

  • Utilizzo:

  • Costruttore:

  • Descrizione:

  • Modello:

  • Matricola:

  • Configurazione:

ESAME A VISTA

  • Numero e valore fusibili: N.: Valore:

  • Valore fusibile;

  • Spine, prese, cavi, connettori e passacavi:

  • Telaio ed involucro:

  • Batteria e carica batteria:

  • Simbologia e serigrafia sull’involucro:

  • Manopole ed interruttori:

  • Allarmi blocchi di protezione:

  • Spie e display:

  • Stato parti applicate:

  • Immagine Se necessaria:

ESAME STRUMENTALE

  • Strumento utilizzato: FLUKE BIOMEDICAL ESA 615

  • Matricola: 3775041

  • Certificato di Taratura n: 323-18-0210

  • Data Scadenza Taratura: 09/05/2023

  • Punto di misura terra di protezione

ESITO PROVA STRUMENTALE

  • Esito:

  • Vedi Report Verifica strumentale Allegato

FIRME RAPPORTO

  • Data Verifica

  • Data prossima Verica

  • Firma Tecnico

  • Firma Cliente

  • Note Generali:

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