Rapporto di Verifica Sicurezza Elettrica Apparecchiature Elettromedicali

• Rapporo di verifica numero:

• Presidio ( Sede ubicazione impianto ):
  Address

• Reparto:

• Livello:

• Stanza/Locale:

Locale Uso Medico

• Gruppo 0

• Gruppo 1

• Gruppo 2

IDENTIFICAZIONE APPARECCHIATURA

• Inventario Patrimoniale:

• Utilizzo:

• Costruttore:

• Descrizione:

• Modello:

• Matricola:

• Configurazione:

ESAME A VISTA

• Fusibili: eventuale Numero e Valore:

  Sì

  No

  Non Applicabile

• Valore fusibile;

• Spine, prese, cavi, connettori e passacavi:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Telaio ed involucro:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Batteria e carica batteria:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Simbologia e serigrafia sull’involucro:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Manopole ed interruttori:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Allarmi blocchi di protezione:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Spie e display:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Stato parti applicate:

  Conforme

  Non-Conforme

  Non Applicabile

• Esito Esame a Vista

  Positivo

  Negativo

• Immagine Se necessaria:

  Media

ESAME STRUMENTALE

• Strumento utilizzato: FLUKE BIOMEDICAL ESA 615

• Matricola: 3775041

• Certificato di Taratura n: 323-18-0210

• Data Scadenza Taratura: 09/05/2023

• Punto di misura terra di protezione

• Esito prova strumentale

  Positivo

  Negativo

• Vedi Report Verifica strumentale Allegato

FIRME RAPPORTO

• Data verifica effettuata

  Date

• Data prossima Verifica

  Date

• Firma Tecnico

• Firma Cliente

• Note Generali: